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Antrag auf Befreiung von der Ausweispflicht

Von der Ausweispflicht soll befreit werden

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Geburtsort

Da ich nicht persönlich vorsprechen kann, bevollmächtige ich folgende Person

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

den Antrag für mich im Kundenzentrum vorzulegen und die Ausweisbefreiung
entgegenzunehmen.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.

Link zur Datenschutzerklärung

Ort und Datum

Eigenhändige Unterschrift

Wenn der Antrag von der betroffenen Person nicht selbst ausgefüllt werden kann

Als Betreuer oder Betreuerin beantrage ich, oben genannte Person von der Ausweispflicht zu befreien, weil

die Person sich wegen einer dauerhaften Behinderung nicht alleine in der Öffentlichkeit
bewegen kann (ärztliches Attest oder Nachweis des Pflegegrades 3 und höher anbei)

die Person voraussichtlich dauerhaft in einem Krankenhaus oder Pflegeheim
untergebracht ist. (Bestätigung der Einrichtung füge ich als Anlage bei)

Daten der Betreuerin oder des Betreuers

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

den Antrag für mich im Kundenzentrum vorzulegen und die Ausweisbefreiung
entgegenzunehmen.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.

Link zur Datenschutzerklärung

Ort und Datum

Unterschrift der Betreuungsperson

Für die Information, welche Unterlagen mit diesem Antrag vorzulegen sind, klicken Sie bitte auf den gelben Button.

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