Um dieses Formular vollständig nutzen zu können, benötigen Sie einen aktuellen Browser mit aktiviertem JavaScript. Bitte aktualisieren Sie Ihren Browser!

Antrag auf Überleitung oder Anerkennung von Versicherungszeiten

Telefon 0221 / 221-22263
Telefax 0221 / 221-27550

E-Mail

info-zvk@stadt-koeln.de

Stadt Köln

Der Oberbürgermeister

Zusatzversorgungskasse
Parkgürtel 24 (Gebäude 14)
50823 Köln

Versicherungsnummer

Hinweise zum Antrag auf Überleitung oder Anerkennung von Versicherungszeiten

1. Antragsteller*in

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

2. Neue Zusatzversorgungseinrichtung

Ich bin bei Ihnen versichert seit

Arbeitgeber

Straße und Hausnummer des Arbeitgebers

Postleitzahl

Ort

3. Bisherige Zusatzversorgungseinrichtung

Vorher war ich pflichtversichert von

bis

Name der Versorgungseinrichtung

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

unter der Versicherungsnummer

Zusatzversorgungseinrichtung Schlüssel

Ich habe außerdem Versicherungszeiten bei der Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder in Karlsruhe oder einer anderen Zusatzversorgungseinrichtung zurückgelegt

von

bis

Name der Versorgungseinrichtung

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

unter der Versicherungsnummer

Zusatzversorgungseinrichtung Schlüssel

Seite 1 von 2

4. Folgende Freiwillige Versicherung/en soll/en auch übergeleitet werden

Name der Versorgungseinrichtung

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

unter der Versicherungsnummer

Zusatzversorgungseinrichtung Schlüssel

Ich war versichert von

bis

5. Betriebsrente

Ich beziehe bereits eine Betriebsrente

nein

unter der Versicherungsnummer

Hinweis zum Datenschutz

Beachten Sie bitte die für dieses Verfahren geltenden Hinweise zum Datenschutz nach Artikel 13 beziehungsweise Artikel 14 DSGVO (Datenschutzgrundverordnung).

Link zu den Datenschutzhinweisen

Datum und Unterschrift

Ort und Datum

Unterschrift der Antragsteller*in

Seite 2 von 2