Versicherungsnummer

Angaben der verstorbenen Person

Familienname

Vorname

Geburtsname

Geburtsdatum

Geburtsort

Datum der Eheschließung

Heiratsurkunde liegt bei

Sterbedatum

Sterbeurkunde liegt bei

Angaben der verwitweten Person

Familienname

Vorname

Geburtsname

Geburtsdatum

Geburtsort

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Staatsangehörigkeit

Steuer-Identifikationsnummer

Rentenversicherungsnummer

Antragstellung in Vertretung der versicherten Person

bevollmächtigte Person (Bitte Vollmacht beifügen)

betreuende Person (Bitte Bestellungsurkunde beifügen)

Familienname

Vorname

gegebenfalls Bezeichnung der Behörde

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer (für Rückfragen)

Aktenzeichen

Ihre Bankverbindung

Ich bitte die Zusatzversorgungskasse (ZVK) der Stadt Köln, meine Betriebsrente auf folgendes Girokonto zu überweisen

IBAN

Name Kontoinhaber*in

Name des Geldinstituts

Angaben zur Krankenkasse

Die Zusatzversorgungskasse der Stadt Köln ist verpflichtet, von der Betriebsrente Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung einzubehalten (§ 256 SGB V). Dazu benötigen wir einige Angaben von Ihnen (§ 202 SGB V).

Ich bin als Rentner*in Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse (zum Beispiel AOK, DAK) und dort

pflichtversichert

freiwillig versichert

Name der Krankenkasse

Sitz der Krankenkasse

Versichertennummer

Ich bin als Rentner*in bei einem privaten oder ausländischen Krankenversicherungsunternehmen versichert

Name des Versicherungsunternehmens

Weitere Betriebsrenten

Erhalten Sie weitere Betriebsrenten (zum Beispiel Ford, kommunale oder kirchliche Zusatzversorgungskasse,Pensionskasse, Hinterbliebenenrenten von Zusatzversorgungseinrichtungen) oder haben Sie solche beantragt?

Zahlende Stelle

Zahlbetrag

Beginn der Zahlung

ja

nein

Sonstige Angaben

Haben oder hatten Sie ein Kind, Adoptivkind, Stiefkind oder Pflegekind?

ja

Wenn ja: Falls Sie keine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, fügen Sie bitte Nachweise bei (zum Beispiel Geburtsurkunde / Abstammungsurkunde / Adoptionsurkunde / Nachweis des Jugendamtes über Pflegeverhältnis)

nein

War die verstorbene Person bei einer anderen Zusatzversorgungseinrichtung versichert? (Nur auszufüllen, wenn die verstorbene Person noch keine Rente von der ZVK der
Stadt Köln erhalten oder beantragt hat.)

Zusatzversorgungseinrichtung

ja

Versicherungsnummer

Zeitraum

nein

Steht der Todesfall im Zusammenhang mit einer Schädigung, die von einem Dritten (zum Beispiel bei einem Verkehrsunfall, Arbeitsunfall) verursacht worden ist?
(Nur auszufüllen, wenn die verstorbene Person noch keine Rente von der ZVK der Stadt Köln erhalten oder beantragt hat.)

ja

nein

Beziehen Sie seit dem Tod der verstorbenen Person Einkünfte aus einer Beschäftigung, selbstständigen Tätigkeit oder Erwerbsersatzeinkommen oder erzielen Sie Einkommen aus Vermögen (Kapitalvermögen, Vermietung, Verpachtung et cetera)?

ja

nein

Angaben zur gesetzlichen Rente

Haben Sie Anspruch auf Hinterbliebenenrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung?

ja

Rentenversicherungsträger

Rentenversicherungsnummer

Die Rente ist

bewilligt, Bescheidkopie mit allen Anlagen liegt bei

beantragt, Bescheidkopie mit allen Anlagen wird nachgereicht

am

(Es besteht statt der gesetzlichen Rentenversicherung eine andere Art der Zukunftssicherung, zum Beispiel berufsständische Versorgungseinrichtung, Lebensversicherung. Bitte eine Kopie des Befreiungsbescheides der gesetzlichen Rentenversicherung beifügen.)

Beachten Sie bitte die für dieses Verfahren geltenden Hinweise zum Datenschutz nach Artikel 13 beziehungsweise Artikel 14 DSGVO (Datenschutzgrundverordnung).

Bitte unterschreiben Sie die Erklärung der verwitweten Person und schicken Sie diese zusammen mit dem Antrag zu.