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Schadenanzeige
Haftpflicht
Amt für Recht, Vergabe und Versicherungen
300/2
Willy-Brandt-Platz 3
50679 Köln
Information
Bitte füllen Sie die Schadenanzeige sorgfältig aus. Nach dem Ausdruck und der Unterzeichnung der Schadenanzeige senden Sie diese bitte unmittelbar an das Rechts- und Versicherungsamt und fügen die weiteren Belege wie Fotos bei.
Bitte berücksichtigen Sie, dass sich die Stadt Köln erst nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zur Schadensregulierung äußern kann. Bis zur Haftungszusage erfolgt jegliche finanzielle Maßnahme auf Kosten des Antragstellers.
1. Anspruchstellerin oder Anspruchsteller
IBAN der Kontoinhaberin oder des Kontoinhabers
Name der Kontoinhaberin oder des Kontoinhabers wenn abweichend vom Antragsteller
2.1 Unfall
Bitte so genau wie möglich angeben, zum Beispiel Straße X in Höhe Haus Nummer Y.
2.2 Genaue Unfallschilderung
Skizze und Weiteres bitte auf einem gesonderen Beiblatt erfassen. Bei Unebenheiten geben Sie bitte auch die Höhendifferenz beziehungsweise das Ausmaß an.
2.3 Fotos
Bitte reichen Sie, wenn möglich, Fotos mit ein, durch die die Unfallursache, die Unfallstelle und der eingetretene Schaden deutlich erkennbar sind.
2.4 Unfallzeugen
Namen und vollständige Anschriften der Unfallzeugen. Falls eine Polizeidienststelle den Schaden aufgenommen hat, bitte Kopie der polizeilichen Unfallmitteilung beifügen.
3 Bei Sachschäden
3.1 Was wurde beschädigt? Gegebenenfalls auch Fotos beilegen.
3.2 Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache?
3.3 Gehört die beschädigte Sache zum Betriebsvermögen?
Besteht Vorsteuerabzugsberechtigung? (Mehrwertsteuer)
3.4 Art und Umfang der Beschädigung
3.5 Wann und zu welchem Preis wurde die beschädigte Sache angeschafft? Bitte Kaufbeleg beifügen.
4 Personenschäden
4.1 Name und Anschrift der verletzten Person
4.2 Art und Umfang der Verletzungen
4.3 Wurden Sicherheitsmaßnahmen vor dem Unfall getroffen?
Gegebenenfalls welche, zum Beispiel Gurt angelegt, Helm getragen und so weiter.
4.4 Wann wurde erstmalig nach dem Unfall ärztliche Hilfe in Anspruch genommen und gegebenenfalls bei wem (Name,Anschrift)?
4.5 Liegt ein Berufsunfall vor oder ereignete sich der Unfall auf dem Wege von oder zur Arbeit?
4.6 Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig? (vollständige Anschrift)
Alle Angaben habe ich nach bestem Wissen gemacht.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Unterschrift der Anspruchstellerin oder des Anspruchstellers
Wichtiger Hinweis
Bei Verkehrsunfällen unter Beteiligung von Kraftfahrzeugen füllen Sie bitte zusätzlich den Zusatzfragebogen Kfz aus.