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Zusatzfragebogen Kraftfahrzeug
Amt für Recht, Vergabe und Versicherungen
300/2
Willy-Brandt-Platz 3
50679 Köln
Information
Der Zusatzfragebogen Kfz dient der Klärung von Fragestellungen, die sich bei Verkehrsunfällen unter Beteiligung von Kraftfahrzeugen ergeben. Bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig aus und senden diesen zusammen mit dem Formular Schadensanzeige Haftpflicht sowie Fotos an die oben genannte Anschrift.
Bitte berücksichtigen Sie, dass sich die Stadt Köln erst nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zur Schadensregulierung äußern kann.
1 Anspruchstellerin oder Anspruchsteller
2 Eigenes beschädigtes Kraftfahrzeug
Fabrikat und Modellbezeichnung
2.1 Eigentümerin oder Eigentümer des Kraftfahrzeugs
2.2 Fahrzeugdaten
Ist das Fahrzeug geleast?
Wer ist gegebenenfalls Leasinggeber?
Besteht für das Fahrzeug Vorsteuerabzugsberechtigung?
2.3 Versicherung
Bei welcher Gesellschaft (Geschäftsstelle) und unter welcher Versicherungsnummer war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalles versichert?
3. Unfallbeteiligtes Fahrzeug der Stadt Köln, StEB oder Köln Tourismus
Amtliches Kennzeichen des Fahrzeuges
Familienname der Fahrerin oder des Fahrers
Vorname der Fahrerin oder das Fahrers
Arbeits- oder Dienststelle
4. Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer
Name, Anschrift, amtliches Kennzeichen des Fahrzeuges.
5. Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?
Bitte Aktenzeichen angeben und falls vorhanden, Fotokopie der polizeilichen Unfallmitteilung beifügen.
6. Unfallskizze
Bitte fügen Sie eine möglichst detaillierte Unfallskizze bei.
Alle Angaben habe ich nach bestem Wissen gemacht.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Unterschrift der Anspruchstellerin oder des Anspruchstellers