Stadt Köln



Schadenanzeige
Die Oberbürgermeisterin
Amt für Recht, Vergabe und Versicherungen
300/2
Willy-Brandt-Platz 3
50679 Köln
Telefax   0221 / 221-23011
E-Mail
rechtsamt@stadt-koeln.de
Link zu weiteren Informationen

Schadenanzeige

für Verlust, Zerstörung und Beschädigung von Kleidungsstücken, Schultaschen mit Inhalt oder ähnliches, soweit sich diese Sachen an dem zur Aufbewahrung bestimmten Ort befinden. Bei Diebstahl muss der Polizei unverzüglich Anzeige erstattet werden. Jede Frage ist wahrheitsgemäß und so genau wie möglich zu beantworten. Mangelhafte Beantwortung verzögert die Schadensbearbeitung, wahrheitswidrige Beantwortung bewirkt den Verlust der Versicherungsleistung.
Bitte die Schadenanzeige ausgefüllt und unterschrieben umgehend zurücksenden an die oben genannte Adresse.

Schüler, Kindergartenkind

Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Geburtsdatum
E-Mail-Adresse

Bankverbindung Erziehungsberechtigte / Geschädigte

Familienname
Vorname
IBAN der Kontoinhaberin oder des Kontoinhabers

Wann ist der Schaden eingetreten und voraussichtliche Schadenshöhe?

am
um
Schadenshöhe in Euro

Wann erfolgte die polizeiliche Anzeige des Schadens?

am
Tagebuch-Nummer
Dienststelle
Hinweis: Über abhanden gekommene Sachen ist der zuständigen Polizeidienststelle unverzüglich ein Verzeichnis einzureichen.

Wo ist der Schaden entstanden?

(Ort, Strasse, Hausnummer)
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Besteht eine Hausratversicherung?

Hinweis: Die Stadt Köln ersetzt Ihnen in begründeten Fällen nur Schäden, soweit Sie keine eigene Hausratversicherung abgeschlossen haben oder diese den Schaden nicht übernimmt! Ein Haftungsanerkenntnis der Stadt ist hiermit nicht verbunden.

Sachverhalt und Ursache des Schadens (bitte immer und ausführlich berichten)

Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Sachen

Bitte nach Möglichkeit Anschaffungsbelege beifügen.
Bitte bewahren Sie zerstörte und/oder beschädigte Teile bis zum Abschluss der Regulierung auf.
An-
zahl
Beschreibung
der
Gegenstände
entwendet,
zerstört,
beschädigt
Anschaf-
fungsjahr
Wiederbe-
schaffungs-
preis
Instandsetzungs-
kosten oder
Schadenhöhe
1
2
3
4
5
6
7
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass die Fragen dieser Schadenanzeige ausnahmslos, vollständig und richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für den Fall, dass ich nicht selbst geschrieben habe. Es ist mir bekannt, dass durch bewusst falsche oder bewusst lückenhafte Angaben der Deckungsschutz verloren geht.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Link zur Datenschutzerklärung
Ort und Datum
Vermerk der Schule oder des Kindergartens
zur Kenntnis genommen
Unterschrift der oder des Geschädigten
(bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigte)
Datum, Stempel, Unterschrift der Schule oder Kita
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