Antrag auf Erteilung einer
A
B
Amt für öffentliche Ordnung
Gewerbeabteilung 321/3
Willy-Brandt-Platz 3
50679 Köln
C

Antragstellerin oder Antragsteller

Bei juristischen Personen Personalien der Vertreterinnen oder Vertreter. Bei Antrag nach A bitte bei mehreren Vertretenden je ein Formblatt ausfüllen.
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse
Bei Ausländerinnen und Ausländern
Aufenthaltsgenehmigung erteilt durch
gültig bis
Arbeitserlaubnis erteilt durch
gültig bis
Art der zulässigen Erwerbstätigkeit

Persönliche Verhältnisse

Anhängige Strafverfahren
Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 Gewerbeordnung
Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit
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Eidesstattliche Versicherung über die Vermögensverhältnisse § 807 ff Zivilprozessordnung (ZPO), unter dem Begriff Offenbarungsbescheid bekannt, wurde abgegeben
Amtsgericht
Aktenzeichen
Aufenthalt und berufliche Betätigung in den letzten drei Jahren
von
bis
Wohnort
berufliche Betätigung
In den letzten drei Jahren selbstständig betriebenes Gewerbe
Name des Betriebs
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
zuständige Erlaubnisbehörde

Erforderliche Unterlagen zu den Wohnorten der letzten drei Jahre

Bei Antrag nach A und / oder C, keine Angaben nach Antrag B notwendig
Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist ein Führungszeugnis
bei folgendem Einwohnermeldeamt und wird nachgereicht:
Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister
bei
und wird nachgereicht.
Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes des Wohnortes
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Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der Steuerkasse des Wohnortes
Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist ein Auszug aus der Schuldnerkartei über das Vollstreckungsportal der Länder
Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist eine Bescheinigung des Insolvenzgerichtes beim Amtsgericht des Wohnortes

Erforderliche Unterlagen zur Aufstellerlaubnis

Bei Antrag nach B und / oder C, keine Angaben nach Antrag A notwendig
Die Antragstellerin oder den Antragsteller besitzt bereits eine Erlaubnis zur Aufstellung von Spielgeräten mit Gewinnmöglichkeit - Allgemeine Aufstellerlaubnis -
Die Allgemeine Aufstellererlaubnis wurde, sofern nicht gleichzeitig mit diesem Antrag, am
bei
beantragt und wird nach Erhalt vorgelegt.

Angaben zum Aufstellort

Bei Antrag nach B, keine Angaben nach Antrag A und / oder C notwendig
Wo sollen die Gewinnspielgeräte (Geld- oder Warenspielgeräte) aufgestellt werden?
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Bezeichnung des Raumes oder der Halle beziehungsweise der Hallen
Sind dort bereits Geld- oder Warenspielgeräte aufgestellt?
Wie viele Geräte sollen aufgestellt werden?
Anzahl Geldspielgeräte
Anzahl Warenspielgeräte
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Angaben zu den Geräten, die aufgestellt werden sollen:
Art
Anzahl
Bezeichnung des Gerätes
zugelassen bis
Bemerkungen

Angaben zur Spielhalle

Bei Antrag nach C, keine Angaben nach Antrag A und / oder B notwendig
Wo soll die Spielhalle errichtet beziehungsweise betrieben werden?
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Wird der Mindestabstand von 350 Metern Luftlinie zu einer anderen Spielhalle eingehalten?
Hinweis: Die Nichteinhaltung des Mindestabstandes führt zur Ablehnung des Antrages.
Wird der Mindestabstand von 350 Metern Luftlinie zu öffentlichen Schulen sowie Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe (zum Beispiel Kindertageseinrichtungen, Spielplätze, Jugendtreffs, Sportstätten und ähnliches) eingehalten?
Hinweis: Die Nichteinhaltung des Mindestabstandes führt zur Ablehnung des Antrages.

Hinweise

Wer Geld- oder Warenspielgeräte aufstellt, ohne im Besitz der hierfür erforderlichen Erlaubnis - Allgemeine Aufstellererlaubnis - zu sein, handelt ordnungswidrig. Ebenso wer diese Geräte aufstellt, ohne dass für den Aufstellort die Unbedenklichkeit von der zuständigen Behörde bescheinigt wurde oder eine Spielhalle ohne die erforderliche Erlaubnis beziehungsweise die erforderlichen Erlaubnisse betreibt. Diese Ordnungswidrigkeiten können mit Geldbußen geahndet werden.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
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Ort und Datum
Unterschrift
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