Antrag und Bescheid für die Durchführung von Großraum- und/oder Schwerverkehr über die Beförderung von Ladungen mit überhöhten Abmessungen und/oder Gewichten

Nur von der Behörde auszufüllen

Antragsteller(in)/Adressat/Tel.-Nr./Fax-Nr.

Sachbearbeiter(in)

Zimmer Nr./Tel.-Nr.

Nr./Az.

Teletex-Nr.

Telefax-Nr.

Behörde

zur Verfügung von:

Verantwortl. Disponent

I. Antrag

Die oben genannte Firma beantragt gem. §§ 44, 46 und 47 StVO eine

gemäß § 29 Absatz 3 StVO zur Durchführung von Großraum- und/
oder Schwertransporten; die erforderliche(n) Ausnahmegeneh-
migung(en) gemäß § 70 StVZO lag(en) der Erlaubnisbehörde vor.

gem. §§ 46 Abs. 1 Nr. 5 und 46 Abs. 1 Nr. 2 StVO zur Beförde-
rung von Ladungen mit Überbreite, Überhöhe und/oder Über-
länge und zur Benutzung von Autobahnen oder Kraftfahrstraßen

Für die Zeit vom

bis einschließlich

Fahrten (Anzahl)

Konvoi

Zahl der Fahrzeuge

von (Abgangsort und genaue Anschrift der Ladestelle)

nach (Empfangsort und genaue Anschrift der Empfangsstelle)

Ladung

Kraftfahrzeug-Art

Anhänger-Art

Kennzeichen

Kraftfahrzeug:

Anhänger:

Gesamtlänge

Gewicht (tatsächlich)

Gesamtbreite

Gesamthöhe

Transporthöhe
absenkbar auf

Zugfahrzeug:

Anhänger:

Leerfahrt

Lastfahrt

Die Ladung ragt nach vorn

/    nach hinten

/

über das Fahrzeug hinaus.

Achsfolge

1. Achse

2. Achse

3. Achse

4. Achse

5. Achse

6. Achse

7. Achse

8. Achse

9. Achse

10. Achse

Achslast in t

Achsabstand in cm

Räder je Achse

Achsfolge

11. Achse

12. Achse

13. Achse

14. Achse

15. Achse

16. Achse

17. Achse

18. Achse

19. Achse

Achslast in t

Achsabstand in cm

Räder je Achse

Reifen-/Doppelreifenbreite
der maximalen Achslast

Spurweite

zwischen den Außenkanten der äußeren Räder gemessen

Fahrtweg / Geltungsbereich:

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Bescheinigungen

I. Bei Transporten über mehr als 250 km Wegstrecke mit Fahrzeugen, deren Maße und Gewichte die Grenzwerte in Nr. V 4/nr. III. 4 VwV zu § 29    Abs. 3 / § 46 Abs. 1 Nr. 5 StVO überschreiten, sind beizufügen:

1. Wenn Fahrzeuge einschließlich Ladung bis zu 4,20 m breit oder 4,80 hoch sind,

eine Bescheinigung der für den Versandort zuständigen Güterabfertigung darüber, ob und ggf. innerhalb welcher Fristen und unter welchen Gesamtkosten die Schienenbeförderung bzw. eine gebrochene Beförderung Schiene/Straße möglich ist.

2. Wenn Fahrzeuge einschließlich Ladung mehr als 4,20 m breit oder 4,80 m hoch sind oder ein Gewicht
    von 72 t überschreiten,

eine Bescheinigung der nächsten Wasser- und Schifffahrtsdirektion darüber, ob und ggf. innerhalb welcher Fristen und unter welchen Gesamtkosten die Beförderung auf dem Wasser bzw. die gebrochene Beförderung Wasser / Straße möglich ist.

Die Bescheinigung(en) liegt / liegen dem Antrag bei.

II. Handelt der Antragsteller im Auftrag eines anderen, ist eine Vollmacht diesem Antrag beizufügen.







Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.

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Datum

Unterschrift

Erklärung zur Haftung

Soweit durch den Transport Schäden entstehen, verpflichte ich mich/verpflichten wir uns, für Schäden an Straßen und deren Einrichtungen sowie an Eisenbahnanlagen, Eisenbahnfahrzeugen, sonstigen Eisenbahngegenständen und Grundstücken aufzukommen und Straßenbaulastträger, Polizei, Verkehrssicherungspflichtige und Eisenbahnunternehmer von Ersatzansprüchen Dritter, die aus diesen Schäden hergeleitet werden, freizustellen. Ich verzichte/Wir verzichten ferner darauf, Ansprüche daraus herzuleiten, daß die Straßenbeschaffenheit nicht den besonderen Anforderungen des Transportes entspricht.







Ort

Datum

Unterschrift

Firmenstempel

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