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Antrag auf Beglaubigung einer
Verpflichtungserklärung
Ausländeramt
Dillenburger Straße 56 - 66
51105 Köln
Antrag auf Abgabe und Beglaubigung einer Verpflichtungserklärung
Bitte beachten: Sollten Sie aktuell Leistungen nach dem SGB II (Hartz 4/Bürgergeld) beziehen oder dauerhaft erwerbsgemindert sein und daher Leistungen nach dem SGB XII (Sozialhilfe) beziehen, so ist die Abgabe einer Verpflichtungserklärung nicht möglich.
Angaben Verpflichtungsgeber*in
Unterhaltspflichtige Kinder (Anzahl)
Seriennummer des Dokuments
Durchschnittlicher Nettoverdienst der letzten drei Monate (Verpflichtungsgeber*in)
Durchschnittlicher Nettoverdienst der letzten drei Monate der * des Lebens- oder Ehepartner*in (nur bei gemeinschaftlicher Verpflichtungserklärung)
Mir ist bekannt, dass ich mich durch Abgabe der vorgenannten Erklärung dazu verpflichte, die Kosten des Lebensunterhaltes für die Person/Personen zu tragen, deren Einreise ins Bundesgebiet durch diese Erklärung ermöglicht wird.
Ich bin bei Ausgabe der Verpflichtungserklärung über den Umfang der Verpflichtung belehrt worden. Das heißt, ich bin verpflichtet, die Kosten des Lebensunterhaltes zu tragen und muss gegebenenfalls weitere Kosten nach dem Umfang der §§ 66 und 67 des Aufenthaltsgesetzes tragen.
Folgende Belehrungen sind mir ausgehändigt worden:
- Belehrung über den Umfang, die Dauer, sowie die Möglichkeiten der Vollstreckung gegebenfalls gegen mich gerichteter Forderungen
- Belehrung über die Speicherung und Nutzung der Antragsdaten im Visa- Informationssystem (VIS)
Hinweis zur Datenerhebung
Die Angaben zur Verpflichtungserklärung sind freiwillig.
Die Erhebung, Verarbeitung und Übermittlung Ihrer persönlichen Daten erfolgt auf der Grundlage von Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe a) Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) in Verbindung mit §§ 86 ff. Aufenthaltsgesetzes (AufenthG).
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Unterschrift Verpflichtungsgeber*in
Bearbeitungsvermerke der Ausländerbehörde
Antrag entgegengenommen am
Erklärung des Verpflichtungsgebenden liegt vor
Einkommensnachweise liegen vor
Verpflichtungserklärung-Nummer
Gebühren gemäß § 47 Absatz 1 Nummer 12 Aufenthaltsverordnung
Unterschrift Sachbearbeitung