Vollzug des Gaststättengesetzes (GastG)

Stadt Köln

Die Oberbürgermeisterin
Gewerbeabteilung
Willy-Brandt-Platz 3
50679 Köln

Antrag auf Erteilung

Telefon

0221 / 221-27761

Telefax

0221 / 221-26131

E-Mail

gaststaettenangelegenheiten@stadt-koeln.de

Antragsteller(in)

(Erlaubnisinhaber(in),

bei juristischen Personen und nichtrechtsfähigen Vereinen Personalien der Vertreter)

1

Namen

Name und Vorname

Geburtsname (wenn abweichend)

2

Geburtsdatum

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)

Geburtsort (Gemeinde/Kreis)

3

Familienstand

Straße, Haus-Nummer

4

Anschrift

Postleitzahl

Ort

Telefon

Fax

E-Mail

5

Staats-
angehörigkeit

bei Ausländern Aufenthaltserlaubnis bis

Art und Nummer des Ausweises

erteilt durch

Gegenstand der Erlaubnis

6

Ich/Wir
beantrage(n)
die Erteilung

die beginnen soll am

*) wenn die/der Antragsteller(in) selbst nur eine vorläufige Gaststättenerlaubnis besitzt oder die/der Stellvertreter(in) noch

nicht an einer lebensmittelrechtlichen Unterweisung teilgenommen hat.

Unternehmen und Erlaubnis

Die Stellvertretungserlaubnis soll zur Führung folgenden Betriebes gelten:

7

Name

Name und genaue Bezeichnung des Betriebes sowie Betriebsart (z.B. Schank- und Speisewirtschaft, Trinkhalle, Diskothek)

8

Betriebsstätte

Lage des Betriebes (Straße, Hausnummer)

Postleitzahl

Ort

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Angaben zur Person des Stellvertreters/der Stellvertreterin

Name und Vorname

Geburtsname (wenn abweichend)

11

Namen

12

Geburtsdatum

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)

Geburtsort (Gemeinde/Kreis)

13

Familienstand

Straße, Haus-Nummer

14

Anschrift

Postleitzahl

Ort

Telefon

Fax

E-Mail

15

Staats-
angehörigkeit

bei Ausländern/Ausländerinnen Aufenthaltserlaubnis bis

erteilt durch

Art und Nummer des Ausweises

16

Persönliche
Verhältnisse

Anhängige Strafverfahren

Anhängige Bußgeldverfahren wegen

Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit

Anhängige Gewerbeuntersagungs-

verfahren nach § 35 GewO

17

Aufenthalt
und berufliche
Betätigung
in den letzten
drei Jahren

Wurde eine erlaubnispflichtige Tätigkeit bereits ausgeübt?

von – bis

Aufenthaltsort (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort)

berufliche Betätigung

Notwendige Unterlagen

18

Führungszeugnis

19

Auskunft aus dem
Gewerbezentralregister

20

Unterrichtungsnachweis

21

Bescheinigung § 43
Infektionsschutzgesetz (IfSG)
bzw. Gesundheitszeugnis
§§ 17, 18 BSeuchG

beim Gesundheitsamt

21a

Auskunft in Steuersachen
des Finanzamtes des
Wohnortes

21b

Auskunft in Steuersachen
der Steuerkasse des
Wohnortes

21c

Auszug aus der Schuldnekartei
über das Vollstreckungsportal
der Länder

Bemerkungen

22

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.

Link zur Datenschutzerklärung

Ich versichere/Wir versichern, dass die vorstehenden Fragen richtig und vollständig beantwortet sind.

Ort, Datum

Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers

Unterschrift der Stellvertreterin/des Stellvertreters

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