Vollzug des Gaststättengesetzes (GastG)
Stadt Köln
Die Oberbürgermeisterin
Gewerbeabteilung
Willy-Brandt-Platz 3
50679 Köln
Antrag auf Erteilung
Telefon
0221 / 221-27761
Telefax
0221 / 221-26131
E-Mail
gaststaetten@stadt-koeln.de

Antragsteller(in)

(Erlaubnisinhaber(in),
bei juristischen Personen und nichtrechtsfähigen Vereinen Personalien der Vertreter)
1

Namen

Name und Vorname
Geburtsname (wenn abweichend)
2

Geburtsdatum

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)
Geburtsort (Gemeinde/Kreis)
3

Familienstand

Straße, Haus-Nummer
4

Anschrift

Postleitzahl
Ort
Telefon
Fax
E-Mail
5

Staats-
angehörigkeit

bei Ausländern Aufenthaltserlaubnis bis
Art und Nummer des Ausweises
erteilt durch

Gegenstand der Erlaubnis

6

Ich/Wir
beantrage(n)
die Erteilung

die beginnen soll am
*) wenn die/der Antragsteller(in) selbst nur eine vorläufige Gaststättenerlaubnis besitzt oder die/der Stellvertreter(in) noch
nicht an einer lebensmittelrechtlichen Unterweisung teilgenommen hat.

Unternehmen und Erlaubnis

Die Stellvertretungserlaubnis soll zur Führung folgenden Betriebes gelten:
7

Name

Name und genaue Bezeichnung des Betriebes sowie Betriebsart (z.B. Schank- und Speisewirtschaft, Trinkhalle, Diskothek)
8

Betriebsstätte

Lage des Betriebes (Straße, Hausnummer)
Postleitzahl
Ort
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Angaben zur Person des Stellvertreters/der Stellvertreterin

Name und Vorname
Geburtsname (wenn abweichend)
11

Namen

12

Geburtsdatum

Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)
Geburtsort (Gemeinde/Kreis)
13

Familienstand

Straße, Haus-Nummer
14

Anschrift

Postleitzahl
Ort
Telefon
Fax
E-Mail
15

Staats-
angehörigkeit

bei Ausländern/Ausländerinnen Aufenthaltserlaubnis bis
erteilt durch
Art und Nummer des Ausweises
16

Persönliche
Verhältnisse

Anhängige Strafverfahren
Anhängige Bußgeldverfahren wegen
Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit
Anhängige Gewerbeuntersagungs-
verfahren nach § 35 GewO
17

Aufenthalt
und berufliche
Betätigung
in den letzten
drei Jahren

Wurde eine erlaubnispflichtige Tätigkeit bereits ausgeübt?
von – bis
Aufenthaltsort (Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort)
berufliche Betätigung

Notwendige Unterlagen

18

Führungszeugnis

19

Auskunft aus dem
Gewerbezentralregister

20

Unterrichtungsnachweis

21

Bescheinigung § 43
Infektionsschutzgesetz (IfSG)
bzw. Gesundheitszeugnis
§§ 17, 18 BSeuchG

beim Gesundheitsamt
21a

Auskunft in Steuersachen
des Finanzamtes des
Wohnortes

21b

Auskunft in Steuersachen
der Steuerkasse des
Wohnortes

21c

Auszug aus der Schuldnekartei
über das Vollstreckungsportal
der Länder

Bemerkungen

22
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
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Ich versichere/Wir versichern, dass die vorstehenden Fragen richtig und vollständig beantwortet sind.
Ort, Datum
Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
Unterschrift der Stellvertreterin/des Stellvertreters
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