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Stadt Köln

Verlustanzeige
Kopie Meldebehörde

Die Oberbürgermeisterin

Stadtverwaltung Köln
Meldebehörde
50760 Köln

Hinweise zum Ausfüllen der Verlustanzeige

Behörde

Ort, Datum

Bescheinigung über den Verlust eines

Passes oder vorläufigen Reisepasses

Personalausweises oder vorläufigen Personalausweises

Führerscheins

Kinderausweises

sonstiges

Antragstellerin oder Antragsteller

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

zeigte den Verlust eines wie folgt näher bezeichneten Dokuments an.

Inhaberin oder Inhaber

Familienname

Gegebenenfalls Geburtsname

Vorname

Gegebenenfalls weitere Vornamen

Geburtsort

Kreis

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Geburtsdatum

Telefonnummer

Dokument

Art

Nummer

Seriennummer

ausstellende Behörde

Ausstellungsdatum

gültig bis

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Nähere Umstände

Zeit des Verlustes / Diebstahls (ungefähr)

Tatort oder Verlustort

Es wurde bereits Strafanzeige gestellt

weitere Details

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und, soweit mir bekannt, vollständig sind.

Ich habe Kenntnis, dass ich verpflichtet bin, den verloren gegangenen Pass oder
Personalausweis zurückzugeben, falls dieser wieder aufgefunden werden sollte.

Ich bin davon unterrichtet, dass ich ordnungswidrig handle, wenn ich den Verlust
des Reisepasses und / oder des Ausweises und sein Wiederauffinden nicht oder
nicht rechtzeitig anzeige und dies gemäß § 25 Absatz 4 Passgesetz (PassG)
beziehungsweise § 32 Absatz 3 des Gesetzes über Personalausweise und den
elektronischen Identitätsnachweis (Personalausweisgesetz - PAuswG) mit einer Geldbuße bis zu fünftausend Euro geahndet werden kann.

Ich habe Kenntnis, dass der verlorene Führerschein mit Aushändigung eines neuen
Führerscheins seine Gültigkeit verliert. Wird der bisherige Führerschein nach
Aushändigung des neuen wieder aufgefunden, bin ich verpflichtet, diesen
unverzüglich bei der Führerscheinstelle abzuliefern (nach § 25 Absatz 5 der
Fahrerlaubnis-Verordnung, FeV). Ich wurde darauf hingewiesen, dass ich eine
Ordnungswidrigkeit begehe, die mit Geldbuße bedroht ist, wenn ich meinen
verlorenen Führerschein wieder bekomme und nicht unverzüglich zurückgebe
(§ 75 Nummer 10 der FeV).

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.

Link zur Datenschutzerklärung

Ort und Datum

Unterschrift

Verteiler

Meldebehörde

erledigt am

Ausstellungsbehörde

erledigt am

Kreispolizeibehörde, Kriminalpolizei

erledigt am

Anzeigende oder Anzeigender

erledigt am

Geschlossen

Ort und Datum

Unterschrift

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Antragstellerin oder Antragsteller

Inhaberin oder Inhaber

Dokument

Nähere Umstände

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