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Antrag auf Sozialhilfe/
Grundsicherung,
Leistungen nach dem
Asylbewerberleistungs-
gesetz (AsylbLG)
Anlage EK - Einkommen
zu Punkt 11
des Hauptantrages
Antragstellende Person

Einkommen

Bitte Person auswählen, die Einkommen bezieht - geben Sie die laufende Nummer aus
dem Hauptantrag an. Bitte Jahresverdienstbescheinigung des Arbeitgebers vorlegen.
Monatlicher Betrag in Euro
Familienname
Familienname
Vorname
Vorname
Personennummer /PN
Personennummer /PN
Nichtselbstständige
Tätigkeit
(Erwerbseinkommen,
Ausbildungsvergütung)
Werkstatteinkommen
(Entgelt der Werkstatt für
behinderte Menschen)
Minijob oder
geringfügige
Beschäftigung
Leistungen der
Krankenkasse
einschließlich Arbeitgeber-
zuschuss
Gewerbebetrieb
Land- und Forst-
wirtschaft
Sonstige selbstständige Tätigkeit
Vermietung und Verpachtung
Untervermietung
Anlage EK Seite 1 von 3
Monatlicher Betrag in Euro
Familienname
Familienname
Vorname
Vorname
Personennummer /PN
Personennummer /PN
Wohngeld oder
Lastenzuschuss
Andere Sozialleistungen
zum Beispiel Leistungen
nach dem Asylbewerber-
Leistungsgesetz.
Leistungen nach
dem Unterhalts-
vorschussgesetz
Leistungen des Lastenausgleichsge- setzes(zum Beispiel Unterhaltshilfe, Pflegezulage, Entschädigungsrente)
Blindengeld
Leistungen nach sozialen
Entschädigungsgesetzen.
zum Beispiel SGB XIV.
Leistungen nach dem
SGB II (Bürgergeld)
Eingliederungshilfe
Berufsausbildungsbei-
hilfe (BAB)
Leistungen nach dem
SGB III (Arbeitslosengeld)
Erziehungsgeld
Anlage EK Seite 2 von 3
Monatlicher Betrag in Euro
Familienname
Familienname
Vorname
Vorname
Personennummer /PN
Personennummer /PN
Kindergeld
Kinderzuschlag
Ausbildungsförderung
(BAFöG)
geldwerte Leistungen
(zum Beispiel
Beköstigung, Wohnrecht)
Kapitalerträge (zum Beispiel
Zinsen oder
Dividenden)
Steuererstattung
sonstige Einkünfte
Beantragte Leistungen
Haben Sie weitere Leistungen beantragt?
welche Leistung
Aktenzeichen oder Verfahrensstand
Anlage EK Seite 3 von 3