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Antrag auf Sozialhilfe /
Grundsicherung,
Leistungen nach dem
Asylbewerberleistungs-
gesetz (AsylbLG)
Anlage Absetzungen
zu Punkt 12
des Hauptantrages

Antragstellende Person

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Personennummer /PN

Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge

soweit nicht bereits berücksichtigt - Fahrtkosten

bitte Nachweise in Kopie vorlegen

Ausgabenart

Monatlicher Betrag in Euro

Einkommenssteuer

Krankenversicherung

Pflegeversicherung

Arbeitslosenversicherung

Rentenversicherung

Unfallversicherung

Altersvorsorgebeiträge

Hausratversicherung

Sterbeversicherung

Lebensversicherung

Haftpflichtversicherung

KFZ-Haftpflicht

KFZ-Steuer

Aufwendungen für Arbeitsmittel

Beiträge für Berufsverbände

Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung

Sonstiges mit näherer Begründung

Anlage Absetzbar Seite 1 von 2

Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge

bitte Nachweise in Kopie vorlegen

Ausgabenart

Monatlicher Betrag in Euro

Gewerkschaftsbeiträge

Sterbevorsorgeversicherung

Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstelle

Fahrtkosten zur Arbeitsstelle mit:

Monatlicher Betrag in Euro

öffentliche Verkehrsmittel

PKW

Kleinst-PKW (bis 500 ccm)

Motorrad

Mofa

Anlage Absetzbar 2 von 2