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Stadt Köln

Antrag auf Mobilitätshilfe nach
§§ 113 Absatz 2 Nr. 7,
114  in Verbindung mit
§ 83 Sozialgesetzbuch
Neuntes Buch (SGB IX)

Die Oberbürgermeisterin
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Abteilung für Eingliederungshilfe
Ottmar-Pohl- Platz 1
51103 Köln

Telefax   0221 / 221-6527468
Angaben zur antragstellenden Person
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail-Adresse
Geburtsdatum
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Schwerbehindertenausweis
Ich besitze einen Schwerbehindertenausweis
Frühere Leistungen zur Eingliederung
Ich habe in der Vergangenheit Leistungen der Eingliederungshilfe beantragt
oder erhalten
Frühere Anschrift
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
zuzug nach Köln am
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Ich erhalte Leistungen
nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII).
nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II)
nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX)
Dazu gehören auch Hilfen zum selbstständigen Wohnen, die gegebenenfalls durch den Landschaftsverband Rheinland gewährt werden
Ich verfüge über folgende Einkünfte

Einkommensart

Monatliche Einkommenshöhe in Euro

Bitte fügen Sie den Einkommenssteuerbescheid des Vorvorjahres oder gegebenenfalls Nachweise zur Bruttorente des Vorvorjahres bei. Falls diese nicht vorliegen oder die aktuellen Einkünfte erheblich von den Einkünften des Vorvorjahres abweichen, weisen Sie bitte das aktuelle Einkommen nach.
Ich wohne
Name
Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis
Einkommensart
monatliche Einkommenshöhe
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis
Einkommensart
monatliche Einkommenshöhe
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Verwandtschaftsverhältnis
Einkommensart
monatliche Einkommenshöhe
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Angaben zu vorhandenem Bargeld, Sparguthaben und sonstigem Vermögen
Zum Beispiel Bargeld, Bank- und Sparguthaben, Wertpapiere, Forderungen gegen andere Personen, Lebensversicherung beziehungsweise Kapitalversicherung, anderen Haus- und Grundbesitz als den unter Ziffer 4 genannten.
Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Eintritt der Bedürftigkeit auf andere Personen übertragen wie Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil?
Im Jahr
habe ich einen Vermögenswert von
Euro übertragen an:
Name
Vorname
Verhältnis zur Person
Ich bin Halter*in beziehungsweise Eigentümer*in eines PKW
Ich bin auf die Benutzung eines Elektrorollstuhles beziehungsweise eines
Spezialfahrzeuges mit Hebevorrichtung angewiesen und kann keinen
normalen PKW benutzen.
Ich benötige die Mobilitätshilfe für
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Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und wahr sind.
Mir ist bekannt, dass diejenige Person, die Sozialleistungen beantragt oder erhält, alle Tatsachen anzugeben hat, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zustimmen muss (§ 60 Absatz 1 Sozialgesetzbuch -SGB- I). Mir ist bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch) und zu Unrecht erhaltene Sozialleistungen erstatten muss.
Geeignete Nachweise über meine vorstehenden Angaben zum Einkommen, Vermögen, Unterkunftskosten sowie eine Kopie des Feststellungsbescheides der Schwerbehindertenstelle der Stadt Köln oder meines aktuellen Schwerbehindertenausweises füge ich bei. Ebenfalls beigefügt ist die eingangs genannte fachärztliche Bescheinigung.
Ich bin dazu verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind, insbesondere in den Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnissen (Wohnungswechsel, vorübergehende Abwesenheit - zum Beispiel Krankenhausaufenthalte -), auch die von Haushaltsangehörigen (§ 60 Absatz 1 Nummer. 2 SGB I). Über die Folgen fehlender Mitwirkung bin ich belehrt worden (§ 66 SGB I).



Zahlungen bitte ich wie folgt zu leisten
Kontoinhabende Person
IBAN der Kontoinhabenden Person
Link zur Datenschutzerklärung
Ort und Datum
Unterschrift der antragstellenden, betreuenden oder erziehungsberechtigten Person
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