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Einkommens- und Vermögenserklärung
für Geringverdienende
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Bildung und Teilhabe, Köln-Pass
Wiener Platz 2a
51065 Köln
Telefon 0221 / 221 0
Telefax 0221 / 221 25305
Einkommens- und Vermögenserklärung zur Feststellung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse für Geringverdienende
Angaben zu weiteren Personen der Bedarfsgemeinschaft, auf die sich Angaben in dieser Einkommens- und Vermögenserklärung beziehen
Bitte geben Sie Name, Vorname und Geburtsdatum an sowie das Verhältnis zur
Antragstellerin oder zum Antragsteller, zum Beispiel Ehefrau oder Lebenspartner.
Angaben zum Einkommen der Antragstellerin oder des Antragstellers beziehungsweise der zur Bedarfsgemeinschaft gehörenden weiteren Personen.
Bitte geben Sie Name und Vorname der Einkommensbezieherin oder des Einkommensbeziehers an,
dann die Art des Einkommens (zum Beispiel Erwerbseinkommen (bitte Brutto- und Nettobetrag), Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit, Kindergeld, Unterhalt, Arbeitslosengeld I, Rente)
sowie die Höhe dieses Einkommens in Euro
Angaben über Aufwendungen zu gesetzlichen Versicherungen der Antragstellerin oder des Antragstellers sowie der zur Bedarfsgemeinschaft gehörenden weiteren Personen
Bitte geben Sie Name und Vorname der Einkommensbezieherin oder des Einkommensbeziehers an,
dann die Art der Versicherung (zum Beispiel Kfz.- Versicherung, gesetzliche Krankenversicherung et cetera)
sowie die Höhe der monatlichen Aufwendungen in Euro
Angaben zum Vermögen der Antragstellerin oder des Antragstellers sowie der zur Bedarfsgemeinschaft gehörenden weiteren Personen
Bitte geben Sie Name und Vorname der Vermögensinhaberin oder des Vermögensinhabers beziehungsweise die Bezieherin oder den Bezieher der Einkünfte aus Vermögen an,
dann die Art des Vermögens (zum Beispiel Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Kraftfahrzeuge, Lebens- und Kapitalversicherungen, bebaute oder unbebaute Grundstücke et cetera)
sowie den Wert des Vermögens in Euro (bei Zinserträgen bitte die Höhe des monatlichen Zuflusses angeben)
Ich versichere, dass die Angaben zu den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Bedarfsgemeinschaft vollständig und zutreffend sind.
Nachweise und Belege über Einkommen und Vermögen
Weiteres Einkommen oder Vermögen ist nicht vorhanden.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Unterschrift Antragstellerin oder
Antragsteller