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Stadt Köln
Antrag auf Leistungen zur Wohnungsbeschaffung und Wohnungserhaltung
Die Oberbürgermeisterin
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Fachstelle Wohnen
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
Eingangsdatum

Art des Antrags

E-Mail
sozialamt.WBH@stadt-koeln.de
E-Mail
sozialamt.fachstellewohnen@stadt-koeln.de
1. Persönliche Verhältnisse

Personenziffer 1 (PZ1) Angaben zur antragstellenden Person

Geschlecht
Familienname
Vorname
Geburtsname
Aktuelle Adresse: Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
E-Mail-Adresse
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Ausweisnummer
Aufenthaltsrechtlicher Status
Erteilt bis
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Personenziffer 2 - Angaben zur zweiten Person
Geschlecht
Persönliche Stellung zur antragstellenden Person
Familienname
Vorname
Geburtsname
Aktuelle Adresse, wenn abweichend von der Adresse der antragstellenden Person:
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Ausweisnummer
Aufenthaltsrechtlicher Status
Erteilt bis
Personenziffer 3 - Angaben zur dritten Person
Geschlecht
Persönliche Stellung zur antragstellenden Person
Familienname
Vorname
Geburtsname
Aktuelle Adresse, wenn abweichend von der Adresse der antragstellenden Person:
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Ausweisnummer
Aufenthaltsrechtlicher Status
Erteilt bis
Leben mehr als drei Personen im Haushalt, füllen Sie biite das Beiblatt aus und fügen
es dem Antrag als Anlage bei.
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Gesetzliche Betreuung
Besteht eine gesetzliche Betreuung oder Vormundschaft, so machen Sie bitte für jede betroffene Person (PZ) folgende Angaben:
PZ
Name der Betreuerin oder des Betreuers
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
E-Mail-Adresse
PZ
Name der Betreuerin oder des Betreuers
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
E-Mail-Adresse
PZ
Name der Betreuerin oder des Betreuers
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobilfunknummer
E-Mail-Adresse
Schwerbehinderung
Ist ein Schwerbehindertenausweis vorhanden, so machen Sie bitte für jede betroffene Person (PZ) folgende Angaben:
PZ
Schwerbehindertenausweis
vom
Grad der
Behinderung
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2. Bezug von Sozialleistungen

Beziehen Sie Sozialleistungen nach Sozialgesetzbuch, Zweites Buch (SGB II) vom Jobcenter, Sozialgesetzbuch, Zwölftes Buch (SGB XII) vom Sozialamt oder nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)?

3. Einkommen
Bitte fügen Sie immer Belege bei, wie zum Beispiel Lohnabrechnungen, Rentenbescheide, Kindergeldbescheid
Schlüsselzahlen zu Einkommensarten
Erwerbseinkommen aus  
1.1 Nichtselbständiger Tätigkeit 7. Kinderzuschuss
1.2 Selbständiger Tätigkeit 8. Elterngeld
2. Rente 9. Unterhalt
3. Arbeitslosengeld I 10. Wohngeld
4. Krankengeld 11. Berufsausbildungsbeihilfe (BAB)
5.Übergangsgeld 12. Schüler-Bafög
6. Kindergeld 13. Sonstige Einkünfte
Nachfolgend bitte die Angaben der Personen eintragen, die Einkommen haben, und zwar bezogen auf jede einzelne Person (PZ)
PZ
Schlüsselzahl
Betrag in Euro
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4. Bargeld, Guthaben und sonstiges Vermögen (auch im Ausland)
Ist verwertbares Vermögen vorhanden?
Schlüsselzahlen zu Vermögensarten
20 Bargeld 24 Lebens- oder Kapitalversicherungen
21 Bank- oder Sparguthaben 25 Hauseigentum
22 Wertpapiere 26 sonstiger Grundbesitz
23 Forderungen 27 sonstiges Vermögen
PZ
Schlüsselzahl
Betrag in Euro
Kontoverbindung
IBAN
Bitte legen Sie Kontoauszüge der letzten drei Monate bei.
Übertragung von Vermögen: Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Eintritt der Bedürftigkeit auf andere Personen übertragen wie  zum Beispiel über Schenkung, Übergabevertrag oder Altenteil?
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5. Rückzahlung der gewährten Hilfe
Sie erhalten Bürgergeld nach dem SGB II (Jobcenter) oder Leistungen nach dem SGB XII (Sozialamt) oder nach AsylbLG (Sozialamt):
Die monatlichen Raten für das Darlehen werden nach § 42a SGB II bzw. § 35a SGB XII von den laufenden Leistungen abgezogen.

Sie erhalten die oben genannten Leistungen nicht:
Zur Vereinbarung der monatlichen Ratenzahlungen werden Sie zu einem späteren Zeitpunkt gesondert angeschrieben.
6. Antragsbegründung
Es werden gemäß § 60 Absatz 1 SGB I nur solche Angaben abgefragt, die für die Entscheidung über Ihren Antrag erheblich sind.
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind.
Ich bin dazu verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistungen erheblich sind, insbesondere in den Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnissen (Wohnungswechsel, vorübergehende Abwesenheit, zum Beispiel Krankenhausaufenthalte), auch die von Haushaltsangehörigen (§ 60 Absatz 1 Nummer 2 SGB I). Über die Folgen fehlender Mitwirkung bin ich belehrt worden (§ 66 SGB I).
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Link zur Datenschutzerklärung
Datum und Unterschrift der antragstellenden Person oder deren gesetzlicher Vertretung
Datum und Unterschrift des
Ehegatten, Partners oder Partnerin,
sowie aller volljährigen Haushaltsangehörigen
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