Familienname

Vorname

gegebenenfalls Geburtsname

Wohn- oder Meldeanschrift

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Familienstand

Geburtsdatum

Geburtsort

Stellung zur verstorbenen Person

Familienname

Vorname

gegebenenfalls Geburtsname

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum

Geburtsort

Verfügen Sie oder Ihr*e Partner*in über Einkommen?

Beziehen Sie Leistungen nach dem SGB XII, SGB II, AsylbLG?
Dann bitte Bescheid beifügen.

Wenn ja, bitte Anlage EK ausfüllen

Für jede Person mit Einkommen ist eine eigene Anlage auszufüllen.

Verfügen Sie oder Ihre*e Partner*in im Haushalt über Vermögen?

Beziehen Sie Leistungen nach dem SGB XII, SGB II, AsylbLG?
Dann bitte Bescheid beifügen.

Falls ja, ist für jede Person mit Vermögen eine eigene Anlage Vermögen (VM) auszufüllen.

Füllen Sie bitte die Anlage für die Bedarfe für Unterkunft aus (Anlage BfU)

Bitte fügen Sie geeignete Unterlagen bei, die die Höhe aller Wohnkosten bestätigen
(letztes Mieterhöhungsschreiben, gegebenenfalls. gesonderter Nachweis über
Heizkosten).

Wenn ja, füllen Sie bitte folgende Anlagen aus und fügen diese dem Antrag bei:

Personen in der Haushaltsgemeinschaft (Personen HG1-HGx)

Verfügt eine dieser Personen über Einkommen oder Vermögen?

Wenn ja, bitte für jede Person die Anlagen EK/VM ausfüllen

Anlage EK

Anlage VM

bei Unfall oder Fremdeinwirkung

Aktenzeichen der Polizei / Staatsanwaltschaft

Geschlecht

Familienstand

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Unterbringung im Heim

Wurden bis zum Tod Sozialleistungen bezogen?

Bezog die verstorbene Person Einkommen?

Falls ja, bitte zuletzt bezogenenes Einkommen angeben

Art des Einkommens

Höhe monatlich (Euro)

Verfügte die verstorbene Person über Vermögen?

Falls ja, bitte nachfolgend angeben

Barvermögensbestand

Art des Barvermögens

Höhe monatlich (Euro)

Leistungen anlässliche des Todes

Art der Leistung

Höhe monatlich (Euro)

Weiterer Nachlass

Art des Nachlasses

Höhe monatlich (Euro)

Wurde ein Testament hinterlassen?

Falls ja, bitte Anschrift und Name des Notariats angeben

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Wurde oder wird das Erbe ausgeschlagen?

Falls ja, bitte Kopie der Niederschrift zur Erbausschlagung beifügen oder nachreichen

Falls das Erbe nicht ausgeschlagen wurde, wurde ein Erbschein beantragt?

Datum der Beantragung

Grund

Verhältnis zur verstorbenen Person

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

oder Sterbedatum

Art der Sozialleistungen

Wenn ja, bitte Anlage EK ausfüllen (Personenziffer E1)

Verhältnis zur verstorbenen Person

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

oder Sterbedatum

Art der Sozialleistungen

Verhältnis zur verstorbenen Person

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

oder Sterbedatum

Art der Sozialleistungen

Ich versichere, dass die Angaben m diesem Antrag der Wahrheit entsprechen und dass
keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir bekannt. dass ich mich durch unwahre
oder unvollständige Angaben strafbar mache und zu Unrecht bezogene Leistungen
zurückzahlen muss.

Au! meine Mitwirkungspflichten und de Folge fehlender Mitwirkung nach den §§ 60,61
SGB I bin ich hingewiesen worden. Danach bin ich verpflichtet, die von mir
angeforderten Unterlagen für die Feststellung meines sozialhilferechtlichen Bedarfs
einzureichen. Komme ich dieser Verpflichtung nicht nach, kann dies zu einer Ablehnung der beantragten Sozialleistung führen (§ 66 Absatz 1 SGB |).

Fals ein Anspruch gemäß § 74 SGB XII besteht, bin ich damit einverstanden, dass

• dem gewählten Bestattungsunternehmen, der zuständigen Friedhofsverwaltung und gegebenenfalls der Ordnungsbehörde d|e Verwaltungsentscheidung mitgeteilt beziehungsweise‚ Auskünfte über den Bearbeitungsstand des Antrages erteilt werden und

• die Leistung direkt dorthin überwiesen wird. Sofern Eigenanteile von den angemessenen Kosten abzuziehen sind, erfolgt der Abzug zunächst beim gewählten Bestattungshaus‚

Die Leistungsbeschreibung "Pauschale Bestatter" wurde mir ausgehändigt/ übersandt.