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Stadt Köln

Antrag auf Pflegewohngeld

Die Oberbürgermeisterin
Telefax-Nummer:  0221/221-98459
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Vollstationäre Hilfen
Kalker Hauptstr. 247-273
51103 Köln
E-Mail
sozialamt.heime@stadt-koeln.de
Wird der Antrag über die Einrichtung gestellt, ist die
Zustimmungserklärung
zum Antrag auf Pflegewohngeld erforderlich.
Angaben zur Einrichtung
Antragsart
ab wann
Angaben zur pflegebedürftigen Person
Anrede
Familienname
Familienstand
Angaben zur bevollmächtigten oder betreuenden Person
Anrede
Familienname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
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Angaben zu Einkommen und Vermögen
Verfügt die pflegebedürftige Person über Einkommen?
Wenn ja, bitte Anlage Einkommen (EK) ausfüllen
Verfügt die pflegebedürftige Person über Vermögen?
Wenn ja, bitte Anlage Vermögen (VM) ausfüllen
Hat die pflegebedürftige Person Anspruch auf Kriegsopferfürsorge (KOF)?
Angaben zur Pflege
Datum der Aufnahme in die Pflegeeinrichtung
Zimmertyp
Pflegebedürftige Person erhält Sondennahrung (PEG)
Pflegebedürftige Person erhält Blindengeld
Für die Vollstationäre Einrichtung besteht,
Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen
Link zur Datenschutzerklärung
Die HInweise zu den Mitwirkungspflichten habe ich zur
Kenntnis genommen
Link zu den Mitwirkungspflichten
Ort und Datum
Unterschrift der pflegebedürftigen Person
Ort und Datum
Unterschrift der bevollmächtigten
oder betreuenden Person
Ort und Datum
Unterschrift Pflegeeinrichtung
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