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Schweigepflichtentbindung

Leistungen im Rahmen der
Eingliederungshilfe nach dem Sozialgesetzbuch, Neuntes Buch (SGB IX)

Erklärung über die Befreiung von der Schweigepflicht

Daten des Kindes beziehungsweise der antragstellenden Person
Vorname
Anschrift des Kindes beziehungsweise der antragstellenden Person
Name und Anschrift der sorgeberechtigten Person

beziehungsweise der gesetzlichen Betreuung

Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse
Hiermit entbinde ich die nachfolgend genannten Stellen von ihrer Schweigepflicht gegenüber dem Amt für Soziales, Arbeit und Senioren der Stadt Köln, soweit dies für die Bearbeitung meines Antrages im Rahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB IX erforderlich ist.
Ich bin damit einverstanden, dass Auskünfte aus ärztlichen, psychologischen und pädagogischen Untersuchungsunterlagen von den genannten Stellen eingeholt werden können:
Behandelnde Ärzt*in, Gutachter*in Therapeut*in
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Fachrichtung
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Behandelnde Ärzt*in, Gutachter*in Therapeut*in
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Fachrichtung
Behandelnde Ärzt*in, Gutachter*in Therapeut*in
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Fachrichtung
Behandelnde Ärzt*in, Gutachter*in Therapeut*in
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Fachrichtung
Behandelnde Ärzt*in, Gutachter*in Therapeut*in
Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Fachrichtung
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Straße und Hausnummer
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Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse
Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass Mitarbeitende der hier genannten Stellen mit den Mitarbeitenden des Amtes für Soziales, Arbeit und Senioren der Stadt Köln in einen gemeinsamen Austausch miteinander treten dürfen. Hierbei geht es um sachdienliche Informationen zur Bedarfsermittlung und um den Austausch von Informationen zur Förderung und Unterstützung des Kindes bzw. der antragstellenden Person.
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Zusätzliche Datenerhebung
Weiterhin bin ich damit einverstanden, dass durch die Stadt Köln erforderliche Daten zur gesundheitlichen Situation, zur vorliegenden Behinderung und zum Bedarf dokumentiert werden.
Übermittlung und Austausch von Daten und Informationen
Daten zur gesundheitlichen Situation, zur Behinderung, zu den Zielen der Leistungen, Angaben zu empfohlenen Leistungen sowie die Ergebnisse der Bedarfsermittlung, die nicht durch die Stadt Köln erhoben wurden, dürfen an die Stadt Köln übermittelt werden.
Ich ermächtige die Stadt Köln die für die Prüfung meiner Anträge gemäß SGB IX erforderlichen Informationen und Daten mit anderen Kostenträgern, zum Beispiel mit meiner Kranken- und Pflegekasse und gegebenenfalls mit dem Landschaftsverband Rheinland (LVR) oder dem Träger der Jugendhilfe auszutauschen.
Widerspruchsrecht
Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass ich der Übermittlung meiner
Sozialdaten generell vorab widersprechen kann, wenn ich hiermit nicht
einverstanden bin.
Auf die Folgen einer fehlenden Mitwirkung wurde ich unter Ziffer 6. der Erläuterungen zur Schweigepflichtentbindung hingewiesen.
Gültigkeitsdauer
Mir ist bekannt, dass die Schweigepflichtentbindung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann. Vor dem Widerruf eingeholte Auskünfte werden davon nicht berührt.
Hinweis zum Datenschutz
Beachten Sie bitte die für dieses Verfahren geltenden Hinweise zum Datenschutz nach Artikel 13 beziehungsweise Artikel 14 DSGVO (Datenschutzgrundverordnung).
Link zu den Datenschutzhinweisen
Erläuterungen zur Schweigepflichtentbindung
Zu den Erläuterungen zur Schweigepflichtentbindung
Ort und Datum
Unterschrift der antragstellenden  oder sorgeberechtigten Person oder der rechtlichen Vertretung
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