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Stadt Köln



Erklärung zum Einkommen zur
Erhebung von Elternbeiträgen
Die Oberbürgermeisterin
Amt für Kinder, Jugend und Familie
510/30 Verwaltung Elternbeiträge
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
Telefon 0221 / 221-0
Telefax 0221 / 221-6569152
jugendamtelternbeitrag@stadt-koeln.de

Erklärung zum Einkommen nach der Satzung über die Erhebung von Elternbeiträgen zu Kindertageseinrichtungen, Kindertagespflege und außerunterrichtlichen Angeboten der Offenen Ganztagsschulen

Eltern oder Pflegeperson
Familienname 1. Person
Vorname
Wenn das Kind bei beiden Eltern lebt, bitte noch die 2. Person angeben
Familienname 2. Person
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Kind
Familienname des Kindes
Vorname des Kindes
Geburtsdatum 
Das Kind besucht seit oder ab
die
Kinderbetreuung
Name
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
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Betreuungszeit in der Kita
Es handelt sich um
im Umfang von
Stunden
Weitere Kinder
Besuchen weitere Kinder der Familie gleichzeitig eine Kindertageseinrichtung, ein außerunterrichtliches Angebot der offenen Ganztagsschule oder eine Kindertagespflegestelle in Köln? Dann bitte die Namen der Kinder und die Anschrift der Tagespflegestelle oder Einrichtung angeben.
Angaben zum Einkommen
Erläuterungen zum Einkommensbegriff finden Sie im Merkblatt.
Link zum Merkblatt
Die Einkommensangaben beziehen sich auf
Grund für die Veränderung bitte angeben.
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Einnahmen
Bitte die auf Sie zutreffenden Angaben ankreuzen und Belege beifügen.

Ich verfüge beziehungsweise wir verfügen über folgende Einnahmen:
Einnahmeart
1. Person
2. Person
Kind
beizufügender Beleg
Selbstständige Arbeit
Steuerbescheid beifügen
Steuerbescheid oder andere Bescheinigung beifügen
Nichtselbständige Arbeit
Werbungskosten höher als Pauschbetrag anerkannt?
Steuerbescheid beifügen
Gewerbebetrieb
Steuerbescheid beifügen
Land- und Forstwirtschaft
Steuerbescheid beifügen
Kapitalerträge abzüglich Werbungskosten und Sparerfreibetrag
Steuerbescheid beifügen
Vermietung oder Verpachtung
Steuerbescheid beifügen
Sonstige laut Steuerbescheid
Steuerbescheid beifügen
Sozialhilfe oder Asylbewerberleistungen
Bescheid oder andere Bescheinigung beifügen
Bürgergeld
Bescheid oder andere Bescheinigung beifügen
Renten oder Pensionen
Bescheid oder andere Bescheinigung beifügen
Unterhalt oder Unterhaltsvorschuss
Bescheid, Beschluss, Überweisungsbelege oder andere Bescheinigung beifügen
Elterngeld, Betrag über 300 Euro monatlich wird angerechnet
Bescheid beifügen
Wohngeldbescheid beifügen
Wohngeld
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Einnahmen (Fortsetzung)
Einnahmeart
1. Person
2. Person
Kind
beizufügender Beleg
Bewilligungsbescheid des Arbeitsamtes beifügen
Arbeitslosengeld
Geringfügige Tätigkeit oder steuerfreie Einnahmen
Belege beifügen
Bescheinigung der Krankenkasse beifügen
Krankengeld
Mutterschaftsgeld
Bescheid der Krankenkasse
Kinderzuschlag
Bescheid beifügen
Sonstige Einnahmen
Belege beifügen
Sonstige Einnahmen bitte angeben:
Anzahl steuerlich anerkannte Kinderfreibeträge ab dem dritten Kind
Belege beifügen
Belege zu allen Einkunftsarten sind beigefügt. Weitere Einkünfte sind nicht vorhanden. Alle Angaben sind wahrheitsgemäß erfolgt. Ich bin beziehungsweise wir sind darüber unterrichtet, dass bei fehlenden oder nicht glaubhaften Angaben der Höchstbetrag an Elternbeiträgen festgesetzt wird.
Vorsätzlich falsche oder unvollständige Angaben zum Einkommen können als Betrug nach dem Strafgesetzbuch geahndet werden.
Mit einer automatisierten Verarbeitung meiner Daten zum Zweck der Beitragserhebung bin ich einverstanden.
Link zur Datenschutzerklärung
Datum
Unterschrift Eltern/Elternteil
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