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Stadt Köln

Einverständnis bei getrennt lebenden Eltern mit gemeinsamem Sorgerecht

Die Oberbürgermeisterin

Familienberatung und
Schulpsychologischer Dienst
Jakordenstr. 18-20
50668 Köln

Telefon   0221 / 221-29001
               0221 / 221-29002
Telefax   0221 / 221-29185

E-Mail

schulpsychologie@stadt-koeln.de

Erziehungsberechtigte Person

Nachname

Vorname

Kind

Nachname Kind

Vorname Kind

Beraterin oder Berater bei der Familienberatung und dem Schulpsychologischen Dienst

Nachname

Vorname

Informationen zu Schweigepflicht und Datenschutz

Hiermit gebe ich als Elternteil mit gemeinsamem Sorgerecht mein Einverständnis, dass meine oben genannte Tochter/mein oben genannter Sohn beim Schulpsychologischen Dienst vorgestellt und eine Diagnostik und/oder Unterrichtshospitation durchgeführt wird.

Datum und Unterschrift

Ort und Datum

Unterschrift der erziehungsberechtigten Person

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