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Ärztliche Bescheinigung zur Vorlage beim Gesundheitsamt der Stadt Köln für die Erteilung der Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde beschränkt auf das Gebiet der Psychotherapie (Heilpraktikererlaubnis-Psychotherapie)

Antragstellerin oder Antragsteller

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Geburtsdatum

Geburtsort

Die Antragstellerin beziehungsweise der Antragsteller wurde heute von mir untersucht.

Nach meinen Feststellungen ist die Betreffende oder der Betreffende in
gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufes der Heilpraktikerin oder des
Heilpraktikers (Psychotherapie) geeignet.

Vorgenanntes kann nicht oder nicht uneingeschränkt bestätigt werden:

gegebenenfalls Bemerkungen durch die Ärztin oder den Arzt

Ausstellungsdatum

Unterschrift und Stempel der Ärztin oder des Arztes

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