Um dieses Formular vollständig nutzen zu können, benötigen Sie einen aktuellen Browser mit aktiviertem JavaScript. Bitte aktualisieren Sie Ihren Browser!
Stadt Köln



Straffreiheitserklärung
Der Oberbürgermeister
Gesundheitsamt der Stadt Köln
Gesundheitsberufe und Gesundheitsrecht
Neumarkt 15-21
50667 Köln
E-Mail

Straffreiheitserklärung

Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Geburtsdatum
Geburtsort
Ich erkläre hiermit, dass gegen mich weder ein gerichtliches Strafverfahren noch ein staatsanwaltliches Ermittlungsverfahren anhängig ist oder war, noch berufs- oder disziplinarrechtliche Maßnahmen getroffen oder eingeleitet wurden.

Datenschutzerklärung  - Einwilligung

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.

Datum und Unterschrift

Ort und Datum
Eigenhändige Unterschrift
Seite 1 von 1