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Stadt Köln

Antrag auf Ausstellung einer
Bescheinigung zur Bestätigung
des Berufsstatus

Die Oberbürgermeisterin
Gesundheitsamt der Stadt Köln
Gesundheitsberufe und Gesundheitsrecht
Neumarkt 15-21
50667 Köln

Antrag auf Ausstellung  eines "Certificate of current professional status"

Hiermit beantrage ich die Ausstellung einer Bescheinigung über meinen Berufsstatus für das Land
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Die Berufserlaubnis zum / zur
wurde mir im Jahr
Bitte senden Sie die Bescheinigung / Institution an folgende Adresse:
Bezeichnung der Behörde
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
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Die folgenden Nachweise habe ich beigefügt:

Land
In diesem Land lebe ich seit

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