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Stadt Köln
Behördenvermerke
Die Oberbürgermeisterin
Amt für Wohnungswesen
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
Besuchszeiten:
Montag, Dienstag, Donnerstag 8 bis 12:00 Uhr
Antrag auf Ausstellung einer Wohnberechtigungsbescheinigung
Bitte machen Sie vollständige Angaben beim Ausfüllen des Bogens. Dies erleichtert die zeitnahe Entscheidung über Ihre Angelegenheit. Fügen Sie die erforderlichen Belege oder Nachweise bitte in Kopie bei. Alle erhobenen Daten dieses Vordrucks werden ausschließlich für den jeweiligen Zweck benötigt und unterliegen den datenschutzrechtlichen Vorschriften. Bitte beachten Sie hierzu die Hinweise auf Seite 4.
Antragsstellende Person
Name
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Stadtteil
E-Mail-Adresse
Telefonnummer
Postanschrift, Erreichbarkeitsadresse
Familienstand
1
ledig
2
verheiratet
3
verwitwet
4
geschieden
5
getrennt lebend
6
Lebenspartnerschaft
7
Lebensgemeinschaft
seit
Lfd.
Nr.
Familienname, Vorname
Geburts-
datum
Staatsange-
hörigkeit
Einkommen
Verwandtschafts-
verhältnis
ja nein
1
2
3
4
5
6
7
Für weitere Personen fügen Sie bitte ein Beiblatt hinzu.
Seite 1 von 5
Liegt bei Ihnen oder einer haushaltsangehörigen Person eine Schwerbehinderung vor?
ja (Kopie des Schwerbehindertenausweises Vor- und Rückseite bitte beifügen)
nein
Liegt bei Ihnen oder einer haushaltsangehörigen Person ein Pflegegrad vor?
ja (Kopie des Pflegebescheides bitte beifügen)
nein
Ich und meine Haushaltsangehörigen erzielen Einkommen als:
(Mehrfachnennung möglich) - Nachweise erforderlich
1
Person die Transferleistungen mit Kosten der Unterkunft (ALG II;
Grundsicherung, Asylbewerberleistung) empfängt
2
Angestellte Person
3
Verbeamtete Person
4
Person in Rente
5
Selbstständig arbeitende Person
6
Studierende Person
7
Beschäftigte Person in einem Minijob
8
Sonstige
Wird sich bei Ihnen oder einer haushaltsangehörigen Person das Einkommen definitiv in den nächsten 12 Monaten verändern?
ja
nein
Wenn ja, fügen Sie entsprechende Nachweise bitte hinzu.
Ausstattung der derzeitigen Wohnung
Anzahl der Räume ohne Küche
Gesamtwohnfläche
Gesamtmiete
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Angaben zum derzeitigen Wohnraum
1
freifinanzierte Wohnung
2
öffentlich geförderte Wohnung
3
Eigentum
4
Sammelunterkunft für Asylbewerber und geflüchtete Personen
5
Durchgangswohnheim
6
sonstige Wohnheime
7
Frauenhaus oder Notunterkunft für Obdachlose
8
stationäre Einrichtung
9
Wohnen im elterlichen Haushalt oder bei Verwandten oder Bekannten
Gründe des Wohnungswechsels
1
zu kleine Wohnung
2
zu große Wohnung
3
ohne eigene Wohnung
4
Trennung oder Auszug aus der Haushaltsgemeinschaft
5
bauliche Mängel oder Schaden an der derzeitigen Wohnung
6
Kündigung durch die vermietende Person zum:
7
ein Vergleich, eine Räumungsklage oder Räumungsurteil liegt vor
8
barrierefreie oder altersgerechte Wohnung wird benötigt
9
derzeitige Wohnung ist zu teuer (Miete oder Nebenkosten)
10
Gründe im Wohnumfeld oder Quartier (soziales Umfeld, fehlende
Versorgungsmöglichkeiten oder Verkehrsanbindungen)
11
Umzug in oder aus einer anderen Gemeinde
12
Sonstige
Für die Punkte 4, 5, 6, 7, 9 sind entsprechende Nachweise vorzulegen!
Angaben zur gesuchten Wohnung
1 - 2 Zimmer, Küche, Diele, Bad
50 Quadratmeter
2 - 3 Zimmer, Küche, Diele, Bad
65 Quadratmeter
3 - 4 Zimmer, Küche, Diele, Bad
80 Quadratmeter
4 - 5 Zimmer, Küche, Diele, Bad
95 Quadratmeter
5 - 6 Zimmer, Küche, Diele, Bad
110 Quadratmeter
6 Zimmer, Küche, Diele, Bad oder mehr
125 Quadratmeter oder mehr
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Möchten Sie in eine Seniorenwohnung für Menschen ab dem 60. Lebensjahr
ziehen?
ja
nein
Benötigen Sie eine behindertengerechte Wohnung?
ja
nein
Benötigen Sie eine rollstuhlgerechte Wohnung?
ja (Nachweis über die dauerhafte Nutzung des Rollstuhls bitte beifügen)
nein
Bevorzugen Sie eine bestimmte Lage oder Stadtteile in der sich die neue Wohnung befinden soll?
linksrheinisch
rechtsrheinisch
Stadtteile:
Wie hoch ist Ihre Mietbereitschaft?
inklusive aller Nebenkosten.
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Hinweise
Ich versichere, dass alle vorstehend gemachten Angaben und die Angaben zu meinen Einkommensverhältnissen in der Anlage beigefügten Einkommens-nachweisen/Einkommenserklärung richtig und vollständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass falsche Angaben als mittelbare Falschbeurkundungen nach § 271 Strafgesetzbuch (StGb) unter Umständen als Betrug nach § 263 StGb verfolgt und bestraft werden können.
Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass der Antrag ohne die gleichzeitige Zusendung der erforderlichen Unterlagen nicht bearbeitet werden kann (siehe Informationsblatt).
Hiermit bestätige ich als Antragstellender, dass ich die Informationen zum Antrag auf Wohnberechtigungsschein gelesen und zur Kenntnis genommen habe.
Link zu Informationen zum Antrag auf Wohnberechtigungsschein
Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis
genommen habe und ihr zustimme.
Link zur Datenschutzerklärung
Hiermit bestätige ich als antragstellende Person, dass ich durch alle im Antrag aufgeführten Personen zur Antragstellung bevollmächtigt bin.
Datum, Unterschrift der antragstellenden Person
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