1. Betriebliche Daten
Familienname des Gewerbetreibenden
Vorname des Gewerbetreibenden
Gewerbeanmeldung, bei im Handelsregister eingetragenen Betrieben auch Nummer und Datum der Eintragung angeben
Anschriften der Einrichtungen, in denen Tiere gehalten werden
2. Persönliche Daten
Bitte die Daten der für die Tätigkeit verantwortlichen Person eintragen
Familienname der verantwortlichen Person
Vorname der verantwortlichen Person
Berufliche und sonstige Qualifikation der für die Tätigkeit verantwortlichen Person
(beruflicher Werdegang, nebenberufliche Erfahrungen im Umgang mit Tieren, gegebenenfalls andere tierschutz- beziehungsweise tierseuchenrechtliche Genehmigungen, die für die Antragstellerin oder den Antragsteller ausgestellt wurden). Gegebenenfalls tragen Sie im nachstehenden Feld bitte auch Namen und Qualifikation weiterer Vertreter ein.
Art und Anzahl der betroffenen Tiere. Im Falle des Reit- und Fahrbetriebes oder der Zurschaustellung von Tieren zusätzlich Umfang der vorgesehenen Tätigkeit
Wird die Tätigkeit mit artgeschützten Tieren ausgeübt werden?
Kurzbeschreibung der Räume und Einrichtungen, die der Tätigkeit dienen sollen
3. Beizubringende Unterlagen
- Polizeiliches Führungszeugnis der verantwortlichen Person und des Antragstellers oder der Antragstellerin, falls nicht dieselbe Person
- Sachkundenachweise, Zeugnisse
- Skizze oder Bauzeichnungen, Planunterlagen der Räumlichkeiten oder Anlagen
4. Erklärung
Hiermit bestätige ich, dass gegen mich in den letzten 5 Jahren keine Ordnungswidrigkeitenverfahren, straf- oder verwaltungsrechtlichen Verfahren, insbesondere im Bereich tierrechtlicher Vorschriften (Tierschutzgesetz, Tierseuchengesetz et cetera) durchgeführt wurden. Ich versichere, die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mir ist bekannt, dass ich bei der Abgabe unwahrer Angaben mit einer Versagung der Erlaubnis rechnen muss und dass mit der Tätigkeit erst nach Erteilung der Erlaubnis begonnen werden darf.
Der Antrag ist sowohl vom Antragsteller oder der Antragstellerin (Gewerbetreibenden) als auch von den benannten verantwortlichen Personen zu unterschreiben.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Unterschrift der Antragstellerin oder des Antragstellers
Unterschrift der Verantwortlichen oder des Verantwortlichen