Stadt Köln



Errichtung oder wesentliche Änderung einer Anlage zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen
Die Oberbürgermeisterin
Umwelt- und Verbraucherschutzamt
Abteilung Immissionsschutz-, Wasser- und Abfallwirtschaft
Willy-Brandt-Platz 2
50679 Köln

Anzeige der geplanten Errichtung oder wesentlichen Änderung einer Anlage zum
Umgang mit wassergefährdenden Stoffen gemäß § 40 Absatz 1 und 2 der
Verordnung über Anlagen zum Umgang mit wassergefährdenden Stoffen (AwSV)
vom 18. April 2017 (BGBl. I S. 905)

Betreiberin oder Betreiber der Anlage

Familienname
Vorname
Firmenname
Familienname des Ansprechpartners
Vorname des Ansprechpartners
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Postfach
Telefonnummer
Faxnummer
Telefon für Notfälle
Fax für Notfälle
E-Mail-Adresse
Name der Betriebsstätte
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefon
Fax
Ansprechpartner
E-Mail-Adresse

Vorliegende oder beantragte Genehmigung beziehungsweise Zulassung

Genehmigung nach:
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Bei Anlagen zum  Lagern, Abfüllen und Umschlagen (LAU-Anlagen):
Die Anlagenteile betreffende bauaufsichtliche Verwendbarkeitsnachweise
Datum der Genehmigung, Eignungsfeststellung
Aktenzeichen

Besondere Standortgegebenheiten

Bezeichnung oder Art der Anlage

Anlagenbezeichnung
Innerbetriebliche Anlagenkennung
Beschreibung des Verfahrenszwecks bei HBV-Anlagen
Baujahr der Anlage
Datum der Inbetriebnahme
Gemarkung
Flur-Nummer
Flurstück
Rechtswert
Hochwert
TK-25-Nummer
Ein Lageplan mit Eintragung der Anlage

Technische Angaben zur Anlage

Abgrenzung der Anlage
Eine betriebsinterne Begründung zur Anlagenabgrenzung
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Eingesetzte oder einzusetzende beziehungsweise herzustellende
wassergefährdende Stoffe beziehungsweise Gemische

Name des Stoffs beziehungsweise der Stoffe
Chemische Bezeichnung
Kenn-Nummer
Maßgebliche Wassergefährdungsklasse
Aggregatzustand

Gefährdungsstufe der Anlage

Maßgebender Rauminhalt in m³ oder Masse in t

Aufstellung der Anlage

Beschreibung der Aufstellungsgegebenheit

Lageranlagen, Behälter als Teil einer HBV-Anlage

Gesamtvolumen  in m³
Gesamtvolumen  in m³
Anzahl der Behälter
Einzelvolumen in m³

Werkstoff des primären Sicherheitssystem (zum Beispiel des Behälters, des Reaktors, der Rohrleitung)

Beschreibung der Aufstellungsfläche

Beschreibung der Rückhalteeinrichtungen

Rückhalteeinrichtung
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Volumen der Rückhalteeinrichtungen

Rückhaltevolumen  in m³
Volumen der Löschwasserrückhaltung in m³

Beschreibung der Niederschlagswasserableitung

Art der Niederschlagswasserableitung
Anschluss an:

Organisatorische Maßnahmen zum Betrieb der Anlage

Beschreibung der organisatorischen Maßnahmen

Bei wesentlicher Änderung der Anlage

Art der Änderung
Zusätzlich bei LAU-Anlagen:
Eine Kurzbeschreibung der wesentlichen Änderung
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Ort und Datum
Unterschrift des Betreibers
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