Antrag auf Erteilung einer wasserrechtlichen Erlaubnis
für die Einleitung von biologisch vorgereinigtem Abwasser in den Untergrund oder in ein
Gewässer gemäß §§ 8, 9,10 und 13 des Wasserhaushaltsgesetzes
Stadt Köln



Die Oberbürgermeisterin
Umwelt- und Verbraucherschutzamt
Abteilung Immissionsschutz-, Wasser- und Abfallwirtschaft
Willy-Brandt-Platz 2
50679 Köln

Antragstellerin oder Antragsteller

Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse
Mobilfunknummer
Internetauftritt

Eigentümer des Grundstücks (falls abweichend vom Antragsteller)

Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse
Mobilfunknummer
Internetauftritt

Standort der Entwässerungsanlage

Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Gemarkung
Flur
Flurstück

Beschreibung der Entwässerungsanlage

Anzahl angeschlossener Einwohner, Größe der Anlage in Einwohnerwerten
Darstellung der Bodenverhältnisse und der Sickerfähigkeit
festgestellt durch
Abstand der Entwässerungsanlage zu den Nachbargrundstücken oder
zu baulichen Anlagen
m
Seite 1 von 2
Typ und Hersteller der Anlage

Erklärung des Eigentümers

Dem Antrag sind folgende Unterlagen beigefügt:

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.
Datum
Unterschrift des Eigentümers
Seite 2 von 2