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Stadt Köln

Arbeitsbühnen beziehungsweise Autokraneinsatz
auf öffentlichen Verkehrsflächen

Die Oberbürgermeisterin

Amt für Verkehrsmanagement
Baustellenmanagement
Willy-Brandt-Platz 2
50679 Köln

Telefon 0221 / 221-27105
Telefax 0221 / 221-27111

E-Mail

Antragstellende Firma

Firmenname

Familienname Inhaberin oder Inhaber,
Geschäftsführerin oder Geschäftsführer

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail-Adresse

Ich beantrage die Genehmigung zum Einsatz einer Arbeitsbühne beziehungsweise eines Autokranes an folgendem Standort

Stadtteil

Straße

Eine Skizze mit Maßangaben liegt bei.

Nur für private Antragsteller:

Ein Versicherungsnachweis (Bauherrenhaftpflichtversicherung) liegt bei

im Zeitraum von

bis

Art der Arbeiten

Abmessung

bitte in Länge mal Breite angeben.

Die Absperrfläche befindet sich, Zutreffendes bitte ankreuzen

auf dem Gehweg, die Breite beträgt

auf dem Radweg, die Breite beträgt

auf einem Parkplatz, einer Parkbucht
oder Ladezone, die Breite beträgt

auf der Fahrbahn, die Breite beträgt

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.

Ort und Datum

Unterschrift Antragstellerin oder Antragsteller

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