Bewerbung für die
Vergabe der Ehrenamtskarte
Stadt Köln
Büro der Oberbürgermeisterin
Telefon   0221 / 221-22250
Telefax   0221 / 221-35850
Kommunalstelle FABE
Brückenstrasse 5 - 11
50667 Köln
E-Mail

Ich beantrage die Ehrenamtskarte und mache dazu folgende Angaben:

wenn Folgeantrag, bitte bisherige Ehrenamtskarten-Nummer angeben:

1. Angaben zur Person der oder des Engagierten

Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Geburtsdatum
Telefonnummer
E-Mail-Adresse

2. Zeitlicher Einsatz und Einsatzort in der ehrenamtlichen Arbeit

Der Einsatzort befindet sich in Köln.
Bitte geben Sie den durchschnittlichen Zeitaufwand in Stunden pro Woche an:
Bei unregelmäßigem Einsatz geben Sie alternativ die Jahresstundenzahl an:
Die Ausübung erfolgt seit:
Monat
Jahr

3. Einsatzgebiete in der ehrenamtlichen Arbeit

Bitte kreuzen Sie an, wo Ihre Arbeitsschwerpunkte liegen oder ergänzen Sie gegebenenfalls.
Bitte beschreiben Sie kurz die ehrenamtliche Tätigkeit.
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Datum und Unterschrift

Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben unter den Punkten 1 bis 3:
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.
Ort und Datum
Unterschrift der Antragstellerin oder des Antragstellers

Angaben zur Organisation, in der die ehrenamtliche Tätigkeit ausgeübt wird

Organisationen müssen eine gemeinwohlorientierte Ausrichtung haben, ein eigener Rechtsstatus ist jedoch nicht erforderlich. Auch Angehörige freier Initiativen können sich um die Ehrenamtskarte bewerben.
Name der Organisation
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Name der verantwortlichen Kontaktperson
Vorname
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail-Adresse
Wir bestätigen den durchschnittlichen Zeitaufwand in Stunden pro Woche:
Wir bestätigen weiter, dass die genannte Person seit wenigstens einem Jahr ehrenamtlich tätig ist und keine Aufwandsentschädigung erhält, die über Auslagen für die Tätigkeit oder Erstattung von Kosten hinausgeht.

Hinweis zum Datenschutz

Ort und Datum
Stempel der Organisation und Unterschrift der verantwortlichen Kontaktperson

Wichtig: Diese Unterschrift darf nicht von der oder dem Engagierten selbst geleistet werden.

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