Stadt Köln
Kurzantrag mehrtägige Fahrten
Klassenfahrten und Ausflüge
E-Mail:
Bitte füllen Sie diesen Antrag an Ihrem Computer aus und unterschreiben ihn bitte nach dem Ausdrucken. Bitte beachten Sie das Informationsblatt.
Hinweis: pro Kind ist jeweils ein eigener Antrag (inklusive der notwendigen Anlagen) zu stellen; Kinder ab 15 Jahren können den Antrag auch im eigenen Namen stellen.
Familienname Elternteil
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Mobil
E-Mail-Adresse
Ich beantrage
Familienname Kind
Vorname
Geburtsdatum
die Kostenübernahme für folgende mehrtägige Klassenfahrt, Fahrt oder KiTa- oder Schulausflug
Ziel
vom
bis
Die Person, für die der Antrag gestellt wird, ist unter 25 Jahren alt und besucht eine
Name und Anschrift der Schule oder Kindertageseinrichtung
Klasse
Ich erhalte beziehungsweise mein Kind erhält
Kopie des aktuellen Bewilligungsbescheides ist beigefügt.
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Die Angaben werden aufgrund der §§ 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erhoben. Ich entbinde die jeweilige Sozialbehörde von der Schweigepflicht gegenüber dem Anbieter bezüglich der im Antrag gemachten Daten. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit zurückziehen kann. Außerdem bin ich damit einverstanden, dass aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung direkt mit dem Anbieter der Teilhabeleistung abgerechnet wird. Ein gesonderter Bescheid ergeht nicht.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, ihr zustimme und mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin.
Ort und Datum
Unterschrift Antragstellerin oder Antragsteller beziehungsweise der gesetzlichen Vertretung
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