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Stadt Köln

Einverständniserklärung

Die Oberbürgermeisterin

Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln

Antragstellende Person

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Geburtsdatum

Ich habe erstmalig ein Girokonto eingerichtet und bitte um Überweisung der Sozialhilfe auf dieses nachstehend bezeichnete Konto ab dem nächsten möglichen Termin.

Mein bestehendes Girokonto wird beziehungsweise wurde aufgelöst. Ich bitte um Überweisung der Sozialhilfe auf das neue nachstehend bezeichnete Konto ab dem nächsten möglichen Termin.

Mein Girokonto wird als Pfändungsschutzkonto geführt.

Der eingetragene monatliche Pfändungsfreibetrag beträgt

Kontoverbindung (Beispiel: DE21100000001234567890)

IBAN

Name des Kreditinstitutes

Einverständniserklärung

Da die technischen Rahmenbedingungen der Datenverarbeitung zwischen der Sozialverwaltung und dem Kreditinstitut einen kurzfristigen Rückruf bereits angewiesener Zahlungen nicht zulassen, berechtige ich hiermit mein Kreditinstitut zu viel überwiesene Beträge / überzahlte Leistungen an die Stadtkasse Köln zugunsten des Amtes für Soziales und Senioren der Stadt Köln zurück zu überweisen (SEPA Lastschrift). Zugleich beauftrage ich mein Kreditinstitut, die von der Stadt Köln, Amt für Soziales und Senioren, auf mein Konto gezogenen SEPA Lastschriften einzulösen.

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Ich bin damit einverstanden, dass das Amt für Soziales, Arbeit und Senioren der Stadt Köln bereits angewiesene überzahlte Leistungen zu seinen Gunsten, wieder für sich einzieht. Das Einverständnis hierzu ist freiwillig und ist nicht abhängig von beantragten und/oder laufenden Sozialleistungen. Das Einverständnis kann schriftlich jederzeit widerrufen werden.

Hiermit bin ich:

ja, einverstanden

nein, nicht einverstanden

Datum und Unterschrift

Ort und Datum

Unterschrift der Antragstellerin oder
des Antragstellers

Einwilligung zur Datenverarbeitung und -nutzung gem Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe a) der europäischen Datenschutzgrundverordnung (EU DSG VO) und § 67 b Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X)

Der Datenverarbeitung und -nutzung gemäß Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe a) der europäischen Datenschutzgrundverordnung (EU DSG VO) und § 67 b Sozialgesetzbuch
Zehntes Buch (SGB X) zwischen meinem Kreditinstitut und der Stadt Köln stimme ich zu.

Unterschrift der Antragstellerin oder
des Antragstellers

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