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Anfrage nach der möglichen
Belastung eines Grundstücks
mit Kampfmitteln
Amt für öffentliche Ordnung
322/40 Allgemeine Ordnungsangelegenheiten
Willy-Brandt-Platz 3
50679 Köln
Telefon 0221 / 221 26645
Telefax 0221 / 221 27757
Antragstellerin beziehungsweise Antragsteller
Gegebenenfalls Aktenzeichen des Bauaufsichtsamts
Anfrage nach der möglichen Belastung eines Grundstücks mit Kampfmitteln
Ich beabsichtige auf dem nachfolgenden Grundstück Erdarbeiten durchzuführen und bitte um Überprüfung des Grundstücks:
Objekt (Straße und Hausnummer)
Flurstück oder Flurstücke
Eigentümerin beziehungsweise Eigentümer des Grundstückes
Flächengröße des Grundstückes
Ist das Grundstück eine ehemalige bundeseigene Liegenschaft?
Geplante Nutzung oder Maßnahme
Maßnahmen
Sind schwerwiegende erdeingreifende Maßnahmen vorgesehen, zum Beispiel Rammarbeiten, Verbauarbeiten, Pfahlgründungen oder vergleichbare Arbeiten?
Hinweise
Gibt es eventuelle Hinweise auf Kampfmittel, zum Beispiel: Aussagen von früheren Eigentümern oder Eigentümerinnen beziehungsweise Nachbarinnen und Nachbarn?
Bitte fügen Sie einen Lageplan beziehungsweise einen Kartenausschnitt bei (Deutsche Grundkarte 1:2000, bei großen Flächen oder in ländlichen Gebieten 1:5000), in welchen die zu beantragende Fläche eindeutig gekennzeichnet ist (zum Beispiel rot umrandet):
Ich bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Angaben.
Bitte die nachfolgende Erklärung beachten und ausfüllen.
Erklärung
Für den Fall, dass nach der Luftbildauswertung eine weitere Überprüfung erforderlich ist, ermächtige ich den Kampfmittelräumdienst Nordrhein-Westfalen der Bezirksregierung Düsseldorf beziehungsweise die von ihm beauftragte Räumfirma, das genannte Grundstück zum Zwecke der Suche nach Kampfmitteln zu betreten und - falls erforderlich - mit Bagger oder sonstigen Geräten zu befahren sowie Erdarbeiten auszuführen.
Zur Lage dieser Leitungen oder Kunstbauten erfolgt eine Einweisung vor Ort, gegebenenfalls werden Versorgungsleitungspläne nachgereicht.
Das Formular wird ohne Unterschrift versendet.