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Stadt Köln

Antrag auf Berücksichtigung von Mutterschutzzeiten

Die Oberbürgermeisterin

Zusatzversorgungskasse
Parkgürtel 24 (Gebäude 14)
50823 Köln

Telefon 0221 / 221-22263
Telefax 0221 / 221-27550

E-Mail

info-zvk@stadt-koeln.de

Damit wir Ihren Antrag bearbeiten können, geben Sie bitte Ihre Daten vollständig an. Bitte senden Sie uns für jedes Kind neben einer Kopie der Geburtsurkunde einen Nachweis über den Beginn und Ende der Mutterschutzzeit (zum Beispiel die Bescheinigung der Krankenkasse oder des Arbeitgebers über bezogenes Mutterschaftsgeld oder den Versicherungsverlauf des gesetzlichen Rentenversicherungsträgers).

Angaben zur Antragstellende Person

Familienname

Vorname

Geburtsname (frühere Namen)

Gebursdatum

ZVK-Versicherungs-Nr.

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Angaben zu Mutterschutzzeiten

Während meiner Zeit der Pflichtversicherung bei der ZVK der Stadt Köln habe ich die folgenden Mutterschutzzeiten zurückgelegt

1. Mutterschutzfrist von

bis

Familienname des Kindes

Vorname des Kindes

Gebursdatum des Kindes

2. Mutterschutzfrist von

bis

Familienname des Kindes

Vorname des Kindes

Gebursdatum des Kindes

3. Mutterschutzfrist von

bis

Familienname des Kindes

Vorname des Kindes

Gebursdatum des Kindes

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Ort und Datum

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