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Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Firmen

Kalenderjahr
Firma
1. Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren
Netto-Gesamt-
umsatz für alle
Bauleistungen
in Euro
Netto-Umsätze
aus anderen
Bereichen
in Euro
davon
Eigenleistung
in Euro
Geschäftsjahr

2. Ausführung von Leistungen in den letzten fünf Kalenderjahren,

die mit den ausgewählten Gewerken gemäß Angabe in der Gewerkeliste der Stadt Köln
vergleichbar sind.
1. Referenz
Bauherr oder Auftraggeber
Ansprechpartner
Name
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
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1. Referenz (Fortsetzung)
Bezeichnung des Bauvorhabens
Ausführungsort
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Baubeginn
Fertigstellung
Ausführungszeit
Auftragswert der Leistungen
Euro
Kurzbeschreibung der
erbrachten Leistung
unter Angabe der
ausgeführten Mengen
Anzahl der hierfür durchschnittlich
eingesetzten Arbeitnehmer
Kurzbeschreibung besonderer
technischer oder
gerätespezifischer Anforderungen
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2. Referenz
Bauherr oder Auftraggeber
Ansprechpartner
Name
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Bezeichnung des Bauvorhabens
Ausführungsort
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Baubeginn
Fertigstellung
Ausführungszeit
Auftragswert der Leistungen
Euro
Kurzbeschreibung der
erbrachten Leistung
unter Angabe der
ausgeführten Mengen
Anzahl der hierfür durchschnittlich
eingesetzten Arbeitnehmer
Kurzbeschreibung besonderer
technischer oder
gerätespezifischer Anforderungen
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3. Referenz
Bauherr oder Auftraggeber
Ansprechpartner
Name
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Telefonnummer
Bezeichnung des Bauvorhabens
Ausführungsort
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Baubeginn
Fertigstellung
Ausführungszeit
Auftragswert der Leistungen
Euro
Kurzbeschreibung der
erbrachten Leistung
unter Angabe der
ausgeführten Mengen
Anzahl der hierfür durchschnittlich
eingesetzten Arbeitnehmer
Kurzbeschreibung besonderer
technischer oder
gerätespezifischer Anforderungen
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3. Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren

jahresdurchschnittlich beschäftigten eigenen gewerblichen Arbeitnehmer

gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben
aktuelles
Kalenderjahr
Kalenderjahr
Lohn-,
Beschäftigungsgruppe
Anzahl der gewerblichen Arbeitnehmer
Lohngruppe 6
Lohngruppe 5
Lohngruppe 4
Lohngruppe 3
Lohngruppe 2
Lohngruppe 1
Summe der gewerblichen
Arbeitnehmer
Lohn-,
Beschäftigungsgruppe
Anzahl der Arbeitnehmer
Technisches
Leitungspersonal
Verwaltungspersonal
(inklusive.Auszubildende)
Auszubildende
(gewerblich)
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5. Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
6. Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde

die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt.

Ich erkläre, beziehungsweise wir erklären, dass
Datum
Name der ausfüllenden Person
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