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Stadt Köln



Antrag auf Gewährung einer
Investitionskostenpauschale
Die Oberbürgermeisterin
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Abteilung 503/1
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
Telefon   0221 / 221-33022
Telefax   0221 / 221-27436

Antrag auf Gewährung einer Investitionskostenpauschale nach §§ 11 und 12 Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen (APG NRW) in Verbindung mit der Verordnung zur Ausführung des Alten- und Pflegegesetzes Nordrhein-Westfalen und § 8a SGB XI (APG DVO NRW) für das aktuelle Jahr

Träger*in
Name
Aktenzeichen
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Ansprechpartner*in
Familienname
Vorname
Telefonnummer
Telefaxnummer
E-Mail-Adresse
Anschrift der ambulanten Pflegeeinrichtung,
für die die Investitionskostenpauschale beantragt wird
Name des Pflegedienstes
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Aufnahme der Tätigkeit der ambulanten Pflegeeinrichtung, am
Bankverbindung
IBAN Kontoinhaber*in
BIC
Kreditinstitut
Name Kontoinhaber*in
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Erklärungen
Der Antragsteller erklärt, dass
1
die Voraussetzungen des § 11 APG NRW  erfüllt werden (Abschluss eines
Versorgungsvertrages nach § 72 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI), Vorliegen einer
Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI)
2
die Qualitätsvorgaben nach der Vereinbarung zur Qualitätssicherung gemäß §§ 112 ff
SGB XI eingehalten werden
3
den Pflegebedürftigen für den Antragszeitraum keine Investitionsaufwendungen in
Rechnung gestellt werden und wurden
4
dem Amt für Soziales, Arbeit und Senioren der Stadt Köln alle Änderungen der
entscheidungserheblichen Tatsachen für die Gewährung der
Investitionskostenpauschale (zum Beispiel Betriebsschließung, Trägerwechsel,
Änderung des Dienstes oder der Rechtsform, Umzug und weitere) unverzüglich
mitgeteilt werden
5
die Angaben in diesem Antrag (einschließlich Antragsunterlagen) vollständig und richtig sind.
Anlagen
-
Berechnung (mit Testat) der Investitionskostenpauschale für den oben aufgeführten Dienst
-
Kopie des Versorgungsvertrages nach § 72 Sozialgesetzbuch XI, sofern diese noch
nicht vorliegt oder zwischenzeitlich gegenüber der bereits vorliegenden Fassung
Änderungen eingetreten sind
-
Nachweis der Vertretungsberechtigung beziehungsweise Vollmacht
Mir ist bekannt, dass unvollständige und unrichtige Angaben, die zu einer erhöhten Auszahlung der Investitionskostenpauschale führen, Rückerstattungsansprüche gemäß § 45 Absatz 2 Nummer 2 Sozialgesetzbuch X nach sich ziehen.
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