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Antrag auf Gewährung einer
Investitionskostenpauschale
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Abteilung 503/1
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
Antrag auf Gewährung einer Investitionskostenpauschale nach §§ 11 und 12 Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen (APG NRW) in Verbindung mit der Verordnung zur Ausführung des Alten- und Pflegegesetzes Nordrhein-Westfalen und § 8a SGB XI (APG DVO NRW) für das aktuelle Jahr
Mir ist bekannt, dass unvollständige und unrichtige Angaben, die zu einer erhöhten Auszahlung der Investitionskostenpauschale führen, Rückerstattungsansprüche gemäß § 45 Absatz 2 Nummer 2 Sozialgesetzbuch X nach sich ziehen.
Testat zum Antrag Gewährung von Investitionskostenpauschale
Bei Änderungen in der Vergütungshöhe im Laufe des Vorjahres bitte für jeden Zeitraum ein separates Formular ausfüllen.
zu Lasten der Pflegekassen oder Beihilfestellen folgende Beträge abgerechnet:
nach Leistungskomplexen (LK) (ohne LK 15, 15a, 31, 32 und 33)
für die Hausbesuchspauschalen (LK 15 und 15a)
stundenweise abgerechnete Leistungen:
- für Verhinderungspflege durch Fachkraft
- für Verhinderungspflege durch Nicht-Fachkraft
Summe der förderfähigen Beträge
Es wird ausdrücklich bestätigt, dass in diesen Beträgen nur die folgenden, tatsächlich zu
Lasten der gesetzlichen und privaten Pflegekassen oder Beihilfestellen abgerechneten Leistungen enthalten sind:
- Pflegesachleistungen nach § 36 Absatz 3 und 4 Sozialgesetzbuch (SGB) XI
- Hausbesuchspauschalen
- Beratungsbesuche bei Pflegebedürftigen nach § 37 Absatz 3 SGB XI
- Leistungen nach § 38a SGB XI, wenn die Präsenzkraft von Ihrem Pflegedienst gestellt wird
- Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI (diese ist unter a) einzutragen, wenn sie nach
Leistungskomplexen abgerechnet wurde; unter c) oder d) bei stundenweiser Abrechnung)
- Entlastungsbetrag nach § 45 b SGB XI für Personen mit Pflegegrad 1, wenn diese Leistungen für pflegerische ambulante Leistungen im Sinne des § 36 SGB XI (Grundpflege) eingesetzt wurden.
Es wird ausdrücklich bestätigt, dass in diesen Beträgen folgende Leistungen nicht enthalten sind:
- Leistungen, die über den Leistungsrahmen des § 36 SGB XI hinaus von den Versicherten selbst getragen wurden
- Leistungen an private Selbstzahler
- Leistungen, die vom Sozialamt finanziert wurden
- Leistungen, die privat aus Pflegegeld finanziert wurden
- Leistungen an Nicht-Pflegeversicherte
- Leistungen auf der Grundlage freiwilliger privater Zusatzversicherungen einschließlich des „Pflege-Bahr“
- Entlastungsbetrag nach § 45 b SGB XI für Personen mit Pflegegrad 2 bis 5
Testat zum Antrag Gewährung von Investitionskostenpauschale
hat in der Vergütungsvereinbarung nach § 89 Sozialgesetzbuch XI im oben genannten Zeitraum
Auf der Grundlage von § 82 a Abs. 3 SGB XI ist der zu berücksichtigungsfähige Umlagebetrag zur Refinanzierung der Ausbildungskosten in Höhe von
(Verzichtserklärung, wenn keine Aufteilung in a) und b) erfolgt)
Für den Fall, dass Verhinderungspflege stundenweise abgerechnet wurde:
Preis pro Stunde für Verhinderungspflege durch Fachkraft
Preis pro Stunde für Verhinderungspflege durch Nicht-Fachkraft
(Der abgerechnete Stundenpreis ist anhand von beispielhaften anonymisierten Rechnungen oder Ähnlichem nachzuweisen.)
Berechnung der Investitionskostenpauschale
Die Umrechnung der – entsprechend den oben genannten Ausführungen – mit den Pflegekassen abgerechneten Leistungen in Punkt a) bis e) führt zu folgendem Ergebnis:
Gesamtpunkte (Summe der Ergebnisse von a und b)
Umrechnung der Punkte auf Leistungsstunden
Punkte geteilt durch 10 ergibt
Leistungsminuten geteilt durch
60 ergibt
Testat zum Antrag Gewährung von Investitionskostenpauschale
Leistungsstunden bei stundenweiser Abrechnung
Die Investitionskostenpauschale ergibt sich aus der Summe der im oben genannten Zeitraum
berechneten Leistungsstunden mal 2,15 Euro.
Leistungsstunden aus a) und b)
Leistungsstunden aus c) bis e)
Leistungsstunden zu je 2,15 Euro
Euro Investitionskostenpauschale
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Die sachliche und rechnerische Richtigkeit der unter a-e aufgeführten förderfähigen
Beträge wird bestätigt durch vertretungs- beziehungsweise unterschriftsberechtigte
Person:
Unterschrift Antragsteller*in
Das Formular wird ohne Unterschrift versendet.
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