Stadt Köln

Bewerbung für Senior*innenreise nach Bad Herrenalb

Die Oberbürgermeisterin

Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Ottmar-Pohl-Platz
51103 Köln

Telefon 0221 / 221-26374

E-Mail

sozialamt@stadt-koeln.de

Teilnehmer*in

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Aktenzeichen oder

Kopie des Bescheides

Ich möchte mit folgender Person reisen und teile mir mit ihr oder ihm ein Zimmer:

Begleitperson

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Aktenzeichen oder

Kopie des Bescheides

Ich bin körperlich mobil und kann an dem Reiseprogramm teilnehmen

Ich reise mit Rollator

Beachten Sie bitte die für dieses Verfahren geltenden Hinweise zum Datenschutz nach Artikel 13 beziehungsweise Artikel 14 DSGVO (Datenschutzgrundverordnung).

Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis
genommen habe und ihr zustimme.

Link zur Datenschutzerklärung

Das Formular wird ohne Unterschrift versendet.
Drücken Sie dafür bitte den "Senden / Vorschau" Button.

Seite 1 von 1