Antrag auf

Hinweis zum Datenschutz:

Die Daten werden aufgrund des Gesetzes über die Änderung von Familiennamen und Vornamen erfragt. Werden keine oder unvollständige Angaben gemacht, kann der Antrag nicht bearbeitet werden.

1. Es wird beantragt

bisheriger Name

gewünschter Name / als richtig festzustellender Familienname

2. Begründung des Antrags (ggf. bitte auf besonderem Blatt fortsetzen)

3. Person, deren Name geändert / festgestellt werden soll

Name(n) / Familienname(n)

sämtliche Vornamen

ggf. Geburtsname

Geburtsdatum

Standesamt und Nr. (Bei Geburt außerhalb des Bundesgebietes ist nach einer Beurkundung beim Standesamt I in Berlin zu fragen)

Geburtsort

Wohnanschrift (ggf. auch Nebenwohnanschrift angeben)

Straße

Haus-Nr.

PLZ

Ort

Staatsangehörigkeit

Familienstand

geschäftsfähig

Kennzeichen und Führungsort des Familienbuches / Eheregisters (soweit bekannt):

Falls kein Familienbuch / Eheregister angelegt ist: Tag und Ort der Eheschließung

Bei Ledigen: Familienbuch / Eheregister der Eltern

4. Ehegatte der unter Ziff. 3 genannten Person, dessen Ehename

geändert / festgestellt werden soll

Name(n) / Familienname(n)

sämtliche Vornamen

ggf. Geburtsname

Geburtsdatum

Geburtsort

Standesamt und Nr. (Bei Geburt außerhalb des Bundesgebietes ist nach einer Beurkundung beim Standesamt I in Berlin zu fragen)

Wohnanschrift (ggf. auch Nebenwohnanschrift angeben)

Straße

Haus-Nr.

PLZ

Ort

Staatsangehörigkeit

geschäftsfähig

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5. Minderjährige Kinder (auch solche, deren Name nicht geändert / festgestellt werden soll)

Grund (falls nein)

Nr.

Name (sämtliche Vornamen, Familienname, ggf. Geburtsname), Geburtstag, Geburtsort, Familienstand,  Standesamt und Nr.1) , Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr. , PLZ, Ort), Staatsangehörigkeit

Die Namensänderung/-feststellung erstreckt sich auf dieses Kind

1

2

3

4

6. Antragsteller/in

zugleich als

Name und Anschrift der Personen, die noch nicht genannt sind

in der Eigenschaft als

der Person unter Ziffer

Als Antragsteller/in versichere ich / versichern wir:

Ort, Datum des früheren Antrags

Entscheidung der Behörde. Beigefügt ist:

Bezeichnung der Behörde

Ich versichere /Wir versichern die Wahrheit und Vollständigkeit meiner/unserer Angaben. Mir/uns ist bekannt, dass für die Bearbeitung des Antrages Verwaltungsgebühren erhoben werden; diese können bis zu 1022 Euro (Familiennamensänderung) bzw. bis zu 256 Euro (Vornamensänderung) betragen. Auch wenn der Antrag abgelehnt oder zurückgenommen wird, fallen Verwaltungsgebühren an. Zur Zahlung ist regelmäßig der Antragsteller verpflichtet. Ich/wir erkläre/n mich/uns zur Zahlung von Verwaltungsgebühren bereit. Zur Bearbeitung des Antrags sind Anfragen bei und Mitteilungen an andere Behörden notwendig. Hierzu gebe/n ich/wir meine/unsere Zustimmung.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.

Ort, Datum

Unterschrift Antragsteller/in

Unterschrift Ehegatte

7. Vorstehende Unterschrift/en beglaubige ich:

Ort, Datum

Aufnehmende Behörde (Siegel) und Unterschrift des Aufnehmenden

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8. Nachweise

Es werden beigefügt für:

Blatt-Nr.

Beispiel zu Eintragungen in dieser Spalte

Für (Person zu Ziff. 1 des Antrags) oder kürzer: Für zu 1.

1.12

Reisepass

1.12

1

1.21

1.21

2

Besch. der Meldebeh.

1.31

Begl. Abschr. d. Geb. Eintr.

1.31

3

1.32

Begl. Abschr. d. Fam. Buches

1.32

4

1.4

Führungszeugnis

1.4

5

1.

Nachweise nach Nr. 17 NamÄndVwV

Regelmäßig von Antragsteller/in zu beschaffen

1.1

Zur Staatsangehörigkeit (Rechtsstellung) für alle im

Antrag erfassten Personen (Nr. 17 Buchst. c)

1.11

Bescheinigung der Meldebehörde

(Aufenthaltsbescheinigung)

1.12

Personalausweis oder Reisepass

1.13

Staatsangehörigkeitsausweis

1.14

Ausweis über die Rechtsstellung als Deutscher

1.15

Reiseausweis oder Eintragung der Ausländerbe-

hörde im Pass oder Passersatz oder amtliche

Bescheinigung gemäß § 2 Abs. 1 FlüchtlMaßnG

1.16

Weitere Auskünfte

1.17

1.2

Zum Wohnsitz (Nr. 17 Buchst. d)

1.21

Bescheinigung der Meldebehörde

(Aufenthaltsbescheinigung s. o.)

1.22

Angaben über den Aufenthalt oder gewerbliche

Niederlassung in den letzten 5 Jahren

1.3

Zum Personenstand (Nr. 17 Buchst. e)

1.31

Beglaubigte Abschrift des Geburtseintrags evtl.

Beurkundung beim Standesamt I in Berlin

1.32

Beglaubigte Abschrift des Familienbuches / 

Eheregisters

1.33

Beglaubigte Abschrift des Heiratseintrages

1.34

Bescheinigung des Standesamts I in Berlin

gemäß § 71a PStG

1.35

Kirchliche oder andere beweiskr. Bescheinigungen

1.36

1.4

Führungszeugnis nach § 28 BundeszentralregG für über

14 Jahre alte Personen (Nr. 17 Buchst. f)

1.5

Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei Antrag

durch Vormund, Pfleger oder Betreuer (Nr. 17 Buchst. g)

1.6

Vorm.-gerichtl. Anhörung bei beschränkt Geschäftsfähigen 

über 16 Jahren (Nr. 17 Buchst. h) oder Geschäftsfähigen,

für die ein Betreuer bestellt ist und ein Einwilligungs-

vorgehalt angeordnet ist (§ 2 (2) NamÄndG)

1.7

Einkommensnachweis, falls verlangt

1.8

Über Besitz des elterlichen Sorgerechts

1.9

Bescheid über frühere Entscheidung in einem 

Namensänderungsverfahren (Nr. 17 Buchst. i)

2.

Nachweise nach Nr. 18 NamÄndVwV

Von der Behörde zu beschaffen

2.1

Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis

(Nr. 18 Buchst. a)

2.2

Auskunft der zuständigen Polizeidienststelle bei

über 14 Jahre alten Personen (Nr. 18 Buchst. b)

2.3

Stellungnahme des zust. Jugendamtes bei Stief-

oder Pflegekindern (Nr. 18 Buchst. c)

2.4

Stellungnahme der Beteiligten (Nr. 18 Buchst. d)

2.5

Auskunft des Standesbeamten des Standesamts I in 

Berlin (Nr. 18 Buchst. e)

2.6

3.

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9. Verfügung der Behörde zur weiteren Vorbereitung des Antrags (Nr. 18 Abs. 1 NamÄndVwV)

Die Verantwortung dafür, wer als Beteiligte/r zu dem Antrag zu hören ist, liegt bei der entscheidenden Behörde.

Die den Antrag aufnehmende Behörde sollte jedoch in Amtshilfe die Anschriften der Beteiligten feststellen; sie kann diese auch anhören.

Gleiches gilt für Anfragen an die nachgenannten Stellen.

3)

Erledigt am:

Rückantwort am:

Anfragen an:

Amtsgericht

Polizeidienststelle

Jugendamt

Beteiligte zu

Ort, Datum

Unterschrift

3) Es empfiehlt sich, jeweils den Abschnitt – ggf. auch die Nummer – anzugeben, unter dem die Person aufgeführt ist, für die eine Behörde angeschrieben oder an die ein Schreiben gerichtet werden soll.

Behörde (Absender)

PLZ, Ort, Datum

Sachbearbeiter/in

Zimmer-Nr.

Telefon

Durchwahl (Nbst.)

Telefax

Urschriftlich mit allen Unterlagen der zuständigen Behörde übersandt.

Unterschrift Sachbearbeiter/in

Anlagen/Bemerkungen/Stellungnahme

zuständige Behörde

Eingangsvermerke der zuständigen Behörde

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