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Stadt Köln

Einverständniserklärung Gutachter

Beihilfekasse der Stadt Köln, 1100/3
Parkgürtel 24
50823 Köln
Beihilfenummer bitte immer angeben:
Bitte senden an:
Zentrale Scanstelle
Beihilfe
32746 Detmold

Beihilfeberechtigte oder Beihilfeberechtigter

Familienname
Vorname
Telefon dienstlich
Telefon privat

Patientin oder Patient

Familienname
Vorname
Rechnung beziehungsweise Behandlungsplan

Einverständniserklärung

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Beihilfekasse der Stadt Köln die oben genannten Belege mit den notwendigen persönlichen Daten an das zuständige Gesundheitsamt für eine amts(zahn)ärztliche oder vertrauens(zahn)ärztliche Begutachtung im Rahmen der Beihilfenfestsetzung weiterleitet.
Darüber hinaus bin ich damit einverstanden, dass das zuständige Gesundheitsamt die im Rahmen der Begutachtung gewonnenen Erkenntnisse der Beihilfekasse der Stadt Köln zur Verfügung stellt.
Diese Erklärung ist nach Nummer 3.2.12 der Verwaltungsverordnung zu § 3 Absatz 2 der Beihilfenverordnung Nordrhein-Westfalen erforderlich, wenn persönliche Daten weitergegeben werden müssen. Sie kann jederzeit für die Zukunft oder Vergangenheit ganz oder teilweise widerrufen werden. Wird das Einverständnis verweigert, ist die Beihilfe leider unter Berücksichtigung der Zweifel an der Beihilfefähigkeit festzusetzen.
Weiterhin entbinde ich meinen behandelnden Arzt und Zahnarzt oder meine Ärztin oder Zahnärztin, siehe Belege, sowie den vom Gesundheitsamt eingesetzten Gutachter oder die eingesetzte Gutachterin wechselseitig unter einander und jeweils auch gegenüber der Beihilfestelle der Stadt Köln und gegenüber dem Gesundheitsamt für die Zwecke der Gewährung von Beihilfe von seiner oder von ihrer beruflichen Verschwiegenheitspflicht.
Ort und Datum
Unterschrift des Patienten oder der Patientin, des gesetzlichen Vertreters oder der Vertreterin

Hinweis

Möglicherweise müssen Sie mit einer Rückfrage oder einer Untersuchung durch den Gutachter oder die Gutacherin rechnen. Ob für die Begutachtung eine Untersuchung oder die Vorlage weiterer Unterlagen erforderlich ist, entscheidet der Gutacher oder die Gutachterin je nach Sachverhalt unter fachmedizinischen Gesichtspunkten.