Versicherungsnummer

Angaben der versicherten Person

Familienname

Vorname

Geburtsname

Geburtsdatum

Familienstand

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Staatsangehörigkeit

Steuer-Identifikationsnummer

Antragstellung in Vertretung der versicherten Person

bevollmächtigte Person (Bitte Vollmacht beifügen)

betreuende Person (Bitte Bestellungsurkunde beifügen)

Familienname

Vorname

gegebenfalls Bezeichnung der Behörde

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer (für Rückfragen)

Aktenzeichen

Angaben zur gesetzlichen Rente

Haben Sie Anspruch auf Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung?

Rentenversicherungsträger

Rentenversicherungsnummer

ja

Die Rente ist:

bewilligt

beantragt zum (Rentenbeginn)

Bescheidkopie mit allen Anlagen liegt bei

Bescheidkopie mit allen Anlagen wird -
nachgereicht

nein

(Es besteht statt der gesetzlichen Rentenversicherung eine andere Art der Zukunftssicherung, zum Beispiel berufsständische Versorgungseinrichtung, Lebensversicherung. Bitte eine Kopie des Befreiungsbescheides der gesetzlichen Rentenversicherung beifügen.)

Angaben zur Krankenkasse

Die Zusatzversorgungskasse der Stadt Köln ist verpflichtet, von der Betriebsrente Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung einzubehalten (§ 256 SGB V). Dazu benötigen wir einige Angaben von Ihnen (§ 202 SGB V).

Ich bin als Rentner*in Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse (zum Beispiel AOK, DAK) und dort

pflichtversichert

freiwillig versichert

Name der Krankenkasse

Sitz der Krankenkasse

Versichertennummer

Ich bin als Rentner*in bei einem privaten oder ausländischen Krankenversicherungsunternehmen versichert

Name des Versicherungsunternehmens

Weitere Betriebsrenten

Erhalten Sie weitere Betriebsrenten (zum Beispiel Ford, Pensionskasse, Hinterbliebenenrenten von Zusatzversorgungseinrichtungen) oder haben Sie solche beantragt?

ja

Zahlende Stelle

Zahlbetrag

Beginn der Zahlung

nein

Ihre Bankverbindung

Ich bitte die Zusatzversorgungskasse (ZVK) der Stadt Köln, meine Betriebsrente auf folgen-des Girokonto zu überweisen

IBAN

Name des Geldinstituts

Haben oder hatten Sie ein Kind, Adoptivkind, Stiefkind oder Pflegekind?

ja

Wenn ja: Falls Sie keine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, fügen Sie bitte Nachweise bei (zum Beispiel Geburtsurkunde / Abstammungsurkunde / Adoptionsurkunde / Nachweis des Jugendamtes über Pflegeverhältnis)

nein

Teilzeitbeschäftigung

Waren Sie vor 2002 während Ihres Arbeitsverhältnisses im öffentlichen Dienst in Teilzeit beschäftigt?

ja

nein

Waren Sie bei einer anderen Zusatzversorgungseinrichtung versichert?

Zum Beispiel Rheinische Zusatzversorgungskasse, Kirchliche Zusatzversorgungskasse, Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder.

Zusatzversorgungseinrichtung

ja

Versicherungsnummer

Zeitraum

Wurden die Beiträge für diese Zeiten erstattet?

ja

nein

Wurden diese Zeiten bereits übergeleitet
beziehungsweise anerkannt?

ja

nein

nein

Nur auszufüllen, wenn Sie eine Rente wegen Erwerbsminderung beziehen

Steht die Rente wegen teilweiser oder voller Erwerbsminderung im Zusammenhang mit einer Schädigung, die von einem Dritten (zum Beispiel bei einem Verkehrsunfall, Arbeitsunfall) verursacht worden ist?

ja

nein

Beziehen Sie ab Rentenbeginn Einkünfte aus einer Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit?

ja

in Höhe von monatlich

nein

Krankengeld

Haben Sie ab Rentenbeginn Krankengeld von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse erhalten?

ja

nein

Bitte unterschreiben Sie die Erklärung der versicherten Person und schicken Sie diese zusammen mit dem Antrag zu.