Haben Sie Anspruch auf Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung?

Die Rente ist:

Bescheidkopie mit allen Anlagen liegt bei

Bescheidkopie mit allen Anlagen wird -
nachgereicht

(Es besteht statt der gesetzlichen Rentenversicherung eine andere Art der Zukunftssicherung, zum Beispiel berufsständische Versorgungseinrichtung, Lebensversicherung. Bitte eine Kopie des Befreiungsbescheides der gesetzlichen Rentenversicherung beifügen.)

Die Zusatzversorgungskasse der Stadt Köln ist verpflichtet, von der Betriebsrente Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung einzubehalten (§ 256 SGB V). Dazu benötigen wir einige Angaben von Ihnen (§ 202 SGB V).

Erhalten Sie weitere Betriebsrenten (zum Beispiel Ford, Pensionskasse, Hinterbliebenenrenten von Zusatzversorgungseinrichtungen) oder haben Sie solche beantragt?

Ich bitte die Zusatzversorgungskasse (ZVK) der Stadt Köln, meine Betriebsrente auf folgen-des Girokonto zu überweisen

Waren Sie vor 2002 während Ihres Arbeitsverhältnisses im öffentlichen Dienst in Teilzeit beschäftigt?

Zum Beispiel Rheinische Zusatzversorgungskasse, Kirchliche Zusatzversorgungskasse, Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder.

Wurden die Beiträge für diese Zeiten erstattet?

Wurden diese Zeiten bereits übergeleitet
beziehungsweise anerkannt?

Steht die Rente wegen teilweiser oder voller Erwerbsminderung im Zusammenhang mit einer Schädigung, die von einem Dritten (zum Beispiel bei einem Verkehrsunfall, Arbeitsunfall) verursacht worden ist?

Beziehen Sie ab Rentenbeginn Einkünfte aus einer Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit?

Haben Sie ab Rentenbeginn Krankengeld von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse erhalten?

Die vorstehenden Angaben wurden von mir nach bestem Wissen gemacht; es ist mir bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Zusatzversorgungsleistungen erstatten muss. Ich bestätige ausdrücklich, dass ich davon unterrichtet worden bin, jede Änderung, die für die Berechnung meiner Betriebsrente von Bedeutung ist, unverzüglich und unaufgefordert der Zusatzversorgungskasse der Stadt Köln mitzuteilen. Die Anzeigepflichten und die Folgen des Unterlassens einer Mitteilung ergeben sich aus der Satzung der Zusatzversorgungskasse der Stadt Köln. Die ZVK der Stadt Köln darf für die Berechnung meiner Betriebsrente alle erforderlichen Daten durch eine gesicherte Datenübertragung bei der Deutschen Rentenversicherung anfordern.

Ein Merkblatt hierzu wird mir zusammen mit der Rentenfestsetzung zugesandt.

Mir ist bekannt, dass unberechtigt gezahlte Rentenbeträge an die Zusatzversorgungskasse der Stadt Köln zurückzuzahlen sind. Unberechtigt gezahlt wird die Rente, wenn sie wegen des Todes der rentenberechtigten Person nicht mehr gezahlt werden muss.

Ich beauftrage das jeweils kontoführende Geldinstitut, mit Wirkung auch meinen Erben oder sonstigen Dritten gegenüber, an die die Betriebsrente ausgezahlt wurde, die mir infolge meines Todes nicht mehr zustehenden Rentenbeträge an die Kasse zurück zu überweisen, soweit ein Guthaben auf meinem Konto vorhanden ist.

Ich entbinde mein kontoführendes Geldinstitut - auch mit Wirkung für meine Erben - gegenüber der Zusatzversorgungskasse der Stadt Köln insoweit vom Bankgeheimnis, als dies für die Korrespondenz dieses Geldinstituts zur Klärung und Realisierung des oben angegebenen Rückzahlungsanspruchs erforderlich ist.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich den Inhalt der Erklärung gelesen und verstanden zu haben.

Ort und Datum

Unterschrift