Um dieses Formular vollständig nutzen zu können, benötigen Sie einen aktuellen Browser mit aktiviertem JavaScript. Bitte aktualisieren Sie Ihren Browser!

Nachweis über die Verwendung von Fördermitteln des Kommunalen Integrationszentrums

Stadt Köln

Der Oberbürgermeister

Amt für Integration und Vielfalt
Kommunales Integrationszentrum
Kleine Sandkaul 5
50667 Köln

Telefon 0221 / 221-29857

E-Mail

Rassismuskritik@stadt-koeln.de

Hinweis:

Die Frist zur Einreichung des Verwendungsnachweises entnehmen Sie bitte dem Bescheid und den Bestimmungen der Förderrichtlinie.

Bitte füllen Sie dieses Formular elektronisch aus und senden Sie den unterschriebenen kompletten Nachweis per E-Mail oder auf dem Postweg zu.

Förderprogramm

Zuwendungsempfänger*in

Institution

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Nachweis über die Verwendung von Fördergeldern, die durch den Zuwendungsbescheid

der Stadt Köln vom

als Projektförderung in Höhe von

Euro,

mit einem Eigenanteil in Höhe von

Euro

für den Förderzeitraum von

bis

, bewilligt wurden.

Handelt es sich um eine erstmalige Förderung durch das Kommunale Integrationszentrum?

ja

nein

Bei einer erstmaligen Förderung durch das Kommunale Integrationszentrum der Stadt Köln, bitten wir Sie die Belege mitzusenden und die Belegliste Kosten und Belegliste Finanzierung auszufüllen.

Seite 1 von 6

1. Sachbericht

Darstellung der Tätigkeit der Zuwendungsempfänger*in sowie des erzielten Ergebnisses im abgelaufenen Haushaltsjahr. Insbesondere ist auch die Erfüllung eventuell im Zuwendungsbescheid festgelegter Erfolgskriterien oder Kennzahlen darzulegen. Tätigkeits-, Lage-, Geschäfts-, Abschluss- und Prüfungsberichte sowie etwaige Veröffentlichungen sind als Anlagen beizufügen. (Maximum 2500 Zeichen)

Seite 2 von 6

1.1 Projektziele

- Inwiefern wurden die geförderten Projektziele erreicht?
- Welche (Teil-) Ziele konnten ggf. nicht erreicht werden?
- Gehen Sie dabei auch auf den aktuellen Stand der Umsetzung ein. (Maximal 1515 Zeichen).

1.2 Maßnahmen

- Welche Maßnahmen, zum Beispiel Veranstaltungen, Schulungen, Veröffentlichungen etc. haben Sie im Rahmen der Förderung durchgeführt (Anzahl, Häufigkeit, Dauer, Teilnehmende, Gäste, Konsumenten und so weiter)?
- Welche Maßnahmen und Methoden haben sich gegebenfalls als besonders geeignet erwiesen, um das geförderte Ziel zu erreichen? Inwiefern? Welche waren gegebenfalls weniger geeignet? (Maximal 1515 Zeichen).

Seite 3 von 6

1.3 Zielgruppen

- Welche Zielgruppen haben Sie mit Ihren Maßnahmen erreicht / aktiviert?
- Wie viele Personen konnten Sie mit den geförderten Maßnahmen ca. erreichen / aktivieren und über welche Kanäle / Formate?
- Fügen Sie bitte eine Liste der Teilnehmer*innen bei! (Maximal 1515 Zeichen).

1.4 Evaluation

- Wie hat die Auswertung der Maßnahme stattgefunden? Mit welchem Ergebnis?
- Auf welche Resonanz sind die geförderten Maßnahmen gestoßen (zum Beispiel in der/den Zielgruppen, Öffentlichkeit, Medien, Politik und so weiter)?
- Gibt es nachweisbare Auswirkungen der geförderten Maßnahmen? Inwiefern?
- Gab es Abweichungen von den dem Zuwendungsbescheid zugrundeliegenden Planungen (Beispeil Zeitplan) und vom Finanzierungsplan? Falls ja: inwiefern?
- Wie kann die Wirkung der Fördermaßnahmen langfristig gesichert werden?

Seite 4 von 6

2. Zahlenmäßiger Nachweis

2.1 Füllen Sie bitte folgende Tabelle aus.
(Sollten die Felder nicht reichen, können Sie eine eigene Tabelle abgeben.)

Nennung der Sach- und Personalausgaben mit kurzer Beschreibung

Betrag €

Gesamtbetrag

Seite 5 von 6

2.2. Zahlenmäßiger Nachweis gesamt

2.2.1 Summen Kosten

Summe Personalkosten

Summe Sachkosten

Summe Sonstige Kosten

Gesamtkosten

2.2.2 Summen Finanzierung

Summe Einnahmen Eigenmittel

Summe sonstige Einnahmen

Summe Zuwendung Stadt Köln (Fördersumme)

Summe weitere Zuwendungen

Gesamteinnahmen

Die Fördermittel wurden vollumfänglich verwendet?

ja

nein

Es ist eine Summe von

Euro zurückzuerstatten.

Hinweis zum Datenschutz

Beachten Sie bitte die für dieses Verfahren geltenden Hinweise zum Datenschutz nach Artikel 13 beziehungsweise Artikel 14 DSGVO (Datenschutzgrundverordnung).

Link zu den Datenschutzhinweisen

Erklärung des Zuwendungsempfängers

Ich bestätige,
- die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden und in den Anlagen enthaltenen Angaben und ihre Übereinstimmung mit den Büchern und Belegen;
- die Bestimmungen der Förderrichtlinie sowie des Zuwendungsbescheids vom

beachtet und eingehalten zu haben.

Ort und Datum

Name und Unterschrift
der Vertretungsbefugten Person

Spezifische Infos

Erläuterung

Zuwendungsgeber*in
Zuwendungsempfänger*in
Ansprechpartnerin
Förderprogramm

Fördersumme

die Stadt/ KI
Adressat*in
Frau Krack, Tel. 0221 221 29857
Rassismuskritsiche Projektmittel
Förderung nichtstädtischer Antidiskriminierungsbüros Projektförderung:
Aktionsprogramm gegen Gewalt
Höhe der Zuwendung

Seite 6 von 6