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Eigenerklärung für nicht präqualifizierte Firmen

Kalenderjahr

Firma

Firmenname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

1. Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren

Netto-Gesamt-
umsatz für alle
Bauleistungen
in Euro

Netto-Umsätze
aus anderen
Bereichen
in Euro

davon
Eigenleistung
in Euro

Geschäftsjahr

2. Ausführung von Leistungen in den letzten fünf Kalenderjahren,

die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind

1. Referenz

Bauherr oder Auftraggeber

Ansprechpartner

Name

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

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1. Referenz (Fortsetzung)

Bezeichnung des Bauvorhabens

Ausführungsort

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Baubeginn

Fertigstellung

Ausführungszeit

Auftragswert der Leistungen

Euro

Kurzbeschreibung der
erbrachten Leistung
unter Angabe der
ausgeführten Mengen

Anzahl der hierfür durchschnittlich
eingesetzten Arbeitnehmer

Kurzbeschreibung besonderer
technischer oder
gerätespezifischer Anforderungen

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2. Referenz

Bauherr oder Auftraggeber

Ansprechpartner

Name

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

Bezeichnung des Bauvorhabens

Ausführungsort

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Baubeginn

Fertigstellung

Ausführungszeit

Auftragswert der Leistungen

Euro

Kurzbeschreibung der
erbrachten Leistung
unter Angabe der
ausgeführten Mengen

Anzahl der hierfür durchschnittlich
eingesetzten Arbeitnehmer

Kurzbeschreibung besonderer
technischer oder
gerätespezifischer Anforderungen

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3. Referenz

Bauherr oder Auftraggeber

Ansprechpartner

Name

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

Bezeichnung des Bauvorhabens

Ausführungsort

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Baubeginn

Fertigstellung

Ausführungszeit

Auftragswert der Leistungen

Euro

Kurzbeschreibung der
erbrachten Leistung
unter Angabe der
ausgeführten Mengen

Anzahl der hierfür durchschnittlich
eingesetzten Arbeitnehmer

Kurzbeschreibung besonderer
technischer oder
gerätespezifischer Anforderungen

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3. Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren

jahresdurchschnittlich beschäftigten eigenen gewerblichen Arbeitnehmer

gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal angeben

Kalenderjahr

Lohn-,
Beschäftigungsgruppe

Anzahl der gewerblichen Arbeitnehmer

Lohngruppe 6

Lohngruppe 5

Lohngruppe 4

Lohngruppe 3

Lohngruppe 2

Lohngruppe 1

Summer der gewerblichen
Arbeitnehmer

Lohn-,
Beschäftigungsgruppe

Anzahl der Arbeitnehmer

Technisches
Leitungspersonal

Verwaltungspersonal
(inklusive.Auszubildende)

Auszubildende
(gewerblich)

4. Zahl der aktuell beschäftigten gewerblichen Arbeitnehmer

Vollzeit

Teilzeit

Gesamt

Kaenderjahr

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5. Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

Ich erkläre, beziehungsweise wir erklären, dass ein Insolvenzverfahren oder ein
vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet
wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich
mein beziehungsweise unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich,
beziehungsweise werden wir ihn vorlegen.

6. Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde

die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt.

Ich erkläre, beziehungsweise wir erklären, dass

für mein beziehungsweise unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen.

ich beziehungsweise wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines
Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister
geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer
Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als
2.500 Euro belegt worden bin beziehungsweise sind.

für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU
Absatz 6 VOB/A vorliegt.

zwar für mein beziehungsweise unser Unternehmen ein Ausschlussgrund
gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich beziehungsweise wir
jedoch für mein, beziehungsweise unser Unternehmen Maßnahmen zur
Selbstreinigung ergriffen habe beziehungsweise haben, durch die für mein beziehungsweise unser Unternehmen die Zuverlässigkeit
wieder hergestellt wurde.

Datum

Name der ausfüllenden Person

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