Antrag auf Erteilung einer

A

Stadt Köln

Die Oberbürgermeisterin
Amt für Öffentliche Ordnung
Gewerbeabteilung - 321/3
Willy-Brandt-Platz 3
50679 Köln

B

I.  Angaben zur Person

-  Antragstellerin/Antragsteller (bei juristischen Personen Personalien der Vertreterinnen und Vertreter;
   bei Antrag nach A bitte bei mehreren Vertretern je ein Formblatt ausfüllen)

1.

Namen

Name und Vorname, Geburtsname (wenn abweichend)

2.

Geburtsdatum

Geburtsdatum und -ort (Gemeinde/Kreis)

3.

Wohnanschrift

Straße, Haus-Nr.

Postleitzahl, Ort

Telefon und ggf. Fax mit Vorwahl oder E-Mail

Bei Ausländern: Aufenthaltsgenehmigung erteilt durch:

gültig bis

4.

Staats-
angehörigkeit

Arbeitserlaubnis erteilt durch:

gültig bis

Art der Erwerbstätigkeit

5.

Persönliche
Verhältnisse

Anhängige Strafverfahren

Anhängiges Gewerbe-
untersagungsverfahen
nach § 35 GewO

Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit

Datum

Eidesstattliche Versicherung über die Vermögensverhältnisse § 807 ff.ZPO - unter dem Begriff Offenbarungseid bekannt - wurde abgegeben?

Amtsgericht

Aktenzeichen

6.

Aufenthalt und berufliche Betätigung in den letzten drei Jahren

von

bis

Wohnort

berufliche Betätigung

7. In den letzten 3 Jahren selbstständig betriebene Gewerbe

Anschrift des Betriebs u. Benennung der hierfür zuständigen Erlaubnisbehörde

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II.  Erforderliche Unterlagen bei Antrag nach A)

– Zu den Wohnorten der letzten 3 Jahre
– keine Angaben bei Antrag nach B notwendig

Datum

1.

Für den/die Antragsteller/in ist ein Führungszeugnis

(Ort)

beim Einwohnermeldeamt

und wird nachgereicht.

Datum

2.

Für den/die Antragsteller/in ist eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister

bei

und wird nachgereicht.

3.

Datum

Für den/die Antragsteller/in ist ein Unterrichtungs-/
Sachkundenachweis einer Industrie- und Handelskammer

in

und wird nachgereicht.

Datum

4.

Für den/die Antragsteller/in ist ein Sozialkonzept einer öffentlich anerkannten Institution

bei

und wird nachgereicht.

5.

Auskunft in Steuersachen des Finanz-
amtes des Wohnortes

Unbedenklichkeitsbescheinigung des Gemeindesteueramtes des Wohnortes

Auszug aus der Schuldnerkartei beim Amtsgericht des Wohnortes (bis 31.12.2012)

Auszug aus der Schuldnerkartei über das Vollstreckungsportal der Länder (ab 01.01.2013)

Bescheinigung des Insolvenzgerichtes beim Amtsgericht des Wohnortes

III.  Erforderliche Unterlagen bei Antrag nach B)

– keine Angaben bei Antrag nach A notwendig

1.

Der Antragsteller/Die Antragstellerin besitzt bereits eine Erlaubnis zur Aufstellung
von Spielgeräten mit Gewinnmöglichkeit – Allgemeine Aufstellerlaubnis –.

Datum

und wird nach Erhalt vorgelegt.

bei

2.

Die Allgemeine Aufstellerlaubnis wurde beantragt am

IV.  Aufstellungsort

(nur ausfüllen bei Anträgen nach B)

1.1.Straße, Hausnummer, Bezeichnung des Raumes (z.B. Hauptgastraum)

1.

Wo sollen die Gewinnspiel-
geräte (Geld- oder Warenspiel-
geräte) aufgestellt werden?

1.2.Postleitzahl, Ort

1.3.Betreiber bzw. Inhaber der Konzession

2.

Es handelt

sich hierbei um

Anzahl

Anzahl

3.

Sind dort bereits Geld- oder
Warenspielgeräte aufgestellt?

Wenn ja, wie viele?

Geldspielgeräte

Warenspielgeräte

Anzahl und Art der aufzustellenden Geräte

Bezeichnung des Gerätes

zugelassen bis

Bemerkungen/Besonderheiten

4.

Hinweise:

Wer Geld- oder Warenspielgeräte aufstellt, ohne im Besitz der hierfür erforderlichen Erlaubnis – Allgemeine Aufstellerlaubnis – zu sein, handelt ordnungswidrig. Ebenso wer diese Geräte aufstellt, ohne dass für den Aufstellungsort die Unbedenklichkeit von der zuständigen Behörde bescheinigt wurde. Diese Ordnungswidrigkeiten können mit Geldbußen geahndet werden.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.

Link zur Datenschutzerklärung

Ich versichere/Wir versichern, dass die vorstehenden Fragen richtig und vollständig beantwortet wurden.

Ort, Datum

Unterschrift

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