Antrag auf Erteilung einer

A

B

Amt für öffentliche Ordnung
Gewerbeabteilung 321/3
Willy-Brandt-Platz 3
50679 Köln

C

Antragstellerin oder Antragsteller

Bei juristischen Personen Personalien der Vertreterinnen oder Vertreter. Bei Antrag nach A bitte bei mehreren Vertretenden je ein Formblatt ausfüllen.

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Geburtsdatum

Geburtsort

Staatsangehörigkeit

Telefonnummer

Faxnummer

E-Mail-Adresse

Bei Ausländerinnen und Ausländern

Aufenthaltsgenehmigung erteilt durch

gültig bis

Arbeitserlaubnis erteilt durch

gültig bis

Art der zulässigen Erwerbstätigkeit

Persönliche Verhältnisse

Anhängige Strafverfahren

Anhängiges Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 Gewerbeordnung

Anhängige Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit

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Eidesstattliche Versicherung über die Vermögensverhältnisse § 807 ff Zivilprozessordnung (ZPO), unter dem Begriff Offenbarungsbescheid bekannt, wurde abgegeben

Amtsgericht

Aktenzeichen

Aufenthalt und berufliche Betätigung in den letzten drei Jahren

von

bis

Wohnort

berufliche Betätigung

In den letzten drei Jahren selbstständig betriebenes Gewerbe

Name des Betriebs

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

zuständige Erlaubnisbehörde

Erforderliche Unterlagen zu den Wohnorten der letzten drei Jahre

Bei Antrag nach A und / oder C, keine Angaben nach Antrag B notwendig

Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist ein Führungszeugnis

bei folgendem Einwohnermeldeamt und wird nachgereicht:

Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister

bei

und wird nachgereicht.

Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes des Wohnortes

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Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der Steuerkasse des Wohnortes

Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist ein Auszug aus der Schuldnerkartei über das Vollstreckungsportal der Länder

Für die Antragstellerin oder den Antragsteller ist eine Bescheinigung des Insolvenzgerichtes beim Amtsgericht des Wohnortes

Erforderliche Unterlagen zur Aufstellerlaubnis

Bei Antrag nach B und / oder C, keine Angaben nach Antrag A notwendig

Die Antragstellerin oder den Antragsteller besitzt bereits eine Erlaubnis zur Aufstellung von Spielgeräten mit Gewinnmöglichkeit - Allgemeine Aufstellerlaubnis -

Die Allgemeine Aufstellererlaubnis wurde, sofern nicht gleichzeitig mit diesem Antrag, am

bei

beantragt und wird nach Erhalt vorgelegt.

Angaben zum Aufstellort

Bei Antrag nach B, keine Angaben nach Antrag A und / oder C notwendig

Wo sollen die Gewinnspielgeräte (Geld- oder Warenspielgeräte) aufgestellt werden?

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Bezeichnung des Raumes oder der Halle beziehungsweise der Hallen

Sind dort bereits Geld- oder Warenspielgeräte aufgestellt?

Wie viele Geräte sollen aufgestellt werden?

Anzahl Geldspielgeräte

Anzahl Warenspielgeräte

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Angaben zu den Geräten, die aufgestellt werden sollen:

Art

Anzahl

Bezeichnung des Gerätes

zugelassen bis

Bemerkungen

Angaben zur Spielhalle

Bei Antrag nach C, keine Angaben nach Antrag A und / oder B notwendig

Wo soll die Spielhalle errichtet beziehungsweise betrieben werden?

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Wird der Mindestabstand von 350 Metern Luftlinie zu einer anderen Spielhalle eingehalten?
Hinweis: Die Nichteinhaltung des Mindestabstandes führt zur Ablehnung des Antrages.

Wird der Mindestabstand von 350 Metern Luftlinie zu öffentlichen Schulen sowie Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe (zum Beispiel Kindertageseinrichtungen, Spielplätze, Jugendtreffs, Sportstätten und ähnliches) eingehalten?
Hinweis: Die Nichteinhaltung des Mindestabstandes führt zur Ablehnung des Antrages.

Hinweise

Wer Geld- oder Warenspielgeräte aufstellt, ohne im Besitz der hierfür erforderlichen Erlaubnis - Allgemeine Aufstellererlaubnis - zu sein, handelt ordnungswidrig. Ebenso wer diese Geräte aufstellt, ohne dass für den Aufstellort die Unbedenklichkeit von der zuständigen Behörde bescheinigt wurde oder eine Spielhalle ohne die erforderliche Erlaubnis beziehungsweise die erforderlichen Erlaubnisse betreibt. Diese Ordnungswidrigkeiten können mit Geldbußen geahndet werden.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.

Link zur Datenschutzerklärung

Ort und Datum

Unterschrift

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