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Stadt Köln

Verlustanzeige
Kopie Meldebehörde

Die Oberbürgermeisterin
Stadtverwaltung Köln
Meldebehörde
50760 Köln
Behörde
Ort, Datum
Bescheinigung über den Verlust eines

Antragstellerin oder Antragsteller

Familienname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
zeigte den Verlust eines wie folgt näher bezeichneten Dokuments an.

Inhaberin oder Inhaber

Familienname
Gegebenenfalls Geburtsname
Vorname
Gegebenenfalls weitere Vornamen
Geburtsort
Kreis
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Geburtsdatum
Telefonnummer

Dokument

Art
Nummer
Seriennummer
ausstellende Behörde
Ausstellungsdatum
gültig bis
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Nähere Umstände

Zeit des Verlustes / Diebstahls (ungefähr)
Tatort oder Verlustort
weitere Details
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und, soweit mir bekannt, vollständig sind.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Ort und Datum
Unterschrift
Verteiler
Meldebehörde
erledigt am
Ausstellungsbehörde
erledigt am
Kreispolizeibehörde, Kriminalpolizei
erledigt am
Anzeigende oder Anzeigender
erledigt am
Geschlossen
Ort und Datum
Unterschrift
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