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Stadt Köln
Kosten für das SchülerTicket
Deutschlandticket Schule
Die Oberbürgermeisterin
Für das Schuljahr
von (Monat)
bis (Monat)
Ich hatte/ habe das SchülerTicket / Deutschlandticket Schule während des oben genannten Schuljahres für folgende Monate abonniert:

Ich beantrage

Mit meiner Unterschrift bin ich damit einverstanden, dass sowohl mein Antrag als auch
die Angaben über die Bewilligung von Schülerfahrkosten an das zuständige Amt für
Soziales und Senioren der Stadt Köln bzw. das Jobcenter Köln zur dortigen Bearbeitung
als Antrag auf Bildung und Teilhabe weitergeleitet werden.

Ich erhalte oder mein Kind erhält

Aktenzeichen oder BG-Nummer

Antragsteller*in

Kontoverbindung

Schule

Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
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Schüler*in

Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Besuchte Klasse im Antragszeitraum
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort

Angaben zu erstattungsberechtigten Geschwisterkindern

für die auch das SchülerTicket / Deutschlandticket Schule erworben wurde
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Name der Schule
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Name der Schule
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Name der Schule
Straße und Hausnummer
Ort
Link zur Datenschutzerklärung
Ort und Datum
Unterschrift Antragsteller*in

Bitte geben Sie den Antrag im Schulsekretariat ab oder senden Sie ihn im Original
an das zuständige Bürgeramt.

vom Bürgeramt auszufüllen
________________   Datum _________________
Es wird für das Schuljahr 20__/20__ folgender Betrag auf das oben angegebene
Konto überwiesen: ______Euro
Sachlich und rechnerisch richtig __________________________
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