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Stadt Köln

Antrag auf Ausstellen einer
gebührenpflichtigen Bescheinigung
für steuerliche Zwecke gemäß
§ 36 Denkmalschutzgesetz
Nordrhein-Westfalen (DSchG)

Die Oberbürgermeisterin

Stadtkonservator/in
Amt für Denkmalschutz und Denkmalpflege
Willy-Brandt-Platz 2
50679 Köln

Telefax 0221 / 221-22293

Antragstellerin oder Antragsteller

Familienname

Vorname

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Telefonnummer

Mobilfunknummer

E-Mail-Adresse

Antrag auf Ausstellen einer gebührenpflichtigen Bescheinigung für steuerliche Zwecke gemäß § 36 DSchG

Zur Erhaltung und sinnvollen Nutzung des Baudenkmals

Straße und Hausnummer des Baudenkmals

Stadtteil

habe ich folgenden Betrag aufgewandt:

Euro

Erläuterung der Maßnahmen

Die denkmalrechtliche Erlaubnis nach § 9 DSchG wurde erteilt am

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Zusammenstellung der beigefügten Rechnungen
(nach Gewerken sortiert, gegebenenfalls eigene Aufstellung beilegen)

Laufende Nummer

Datum der
Rechnung

Rechnungsbetrag
in Euro

Firma, Leistung und Gegenstand

Gesamtbetrag

An öffentlichen Zuschüssen habe ich erhalten

von

Auszahlungsdatum

Betrag in Euro

Stadt Köln

Bezirksregierung

Sonstige

Gesamtbetrag

Anlagen

Originalrechungen

Schriftliche Vollmacht (im Fall einer Vertretung)

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Datum und Unterschrift

Ort und Datum

Unterschrift der Antragstellerin oder des Antragstellers

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