Antrag Köln-Pass

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Stadt Köln

Antrag Köln-Pass

Die Oberbürgermeisterin

Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Wiener Platz 2a
51065 Köln

Link zum Infoblatt

Ich beantrage für mich und für die folgenden Personen aus meinem Haushalt einen Köln-Pass:

Anrede

Familienname

Vorname

Geburtsdatum

Für weitere Personen bitte auf den folgenden Link klicken:

Link zum Beiblatt

Meine Anschrift lautet:

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefonnummer

Telefaxnummer

E-Mail-Adresse

Für meine Wohnung bezahle ich monatlich

Euro Miete inklusive Nebenkosten.

Berechtigtenkreis und erforderliche Nachweise

Ich gehöre zu folgenden Personen oder zum Berechtigtenkreis

die Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld erhalten, bitte den vollständigen Bescheid
des Jobcenters Köln beifügen

die Wohngeld beziehen, bitte den Wohngeldbescheid beifügen

die einen Kinderzuschlag erhalten, bitte den Bescheid der Familienkasse
beifügen

Leistungen der Kriegsopferfürsorge erhalten, bitte den Bescheid des
Landschaftsverbandes beifügen

der Geringverdiener Bitte aktuelle Einkommensnachweise sowie eventuell zusätzlich

eine Kopie des Schwerbehindertenausweises G oder
einen Nachweis der Erwerbsunfähigkeit oder
einen Nachweis der Schwangerschaft (Mutterpass) beifügen

die einen Barbetrag zur Verfügung haben, bitte den Bescheid über den Bezug des
Barbetrages beifügen

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Stadt Köln für die Bearbeitung meines Antrages auf Ausstellung eines Köln-Passes meine obigen Daten maschinell erfasst, speichert und verarbeitet.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.

Link zur Datenschutzerklärung

Ort und Datum

Unterschrift Antragstellerin oder Antragsteller

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