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Stadt Köln
Antrag auf Sozialhilfe und Grundsicherung
oder
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
Die Oberbürgermeisterin
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Es dient einer zügigen Bearbeitung, wenn Sie die für Sie zuständige Stelle direkt auswählen, siehe dazu die im Beiblatt aufgeführte Übersicht der Dienststellen des Amtes für Soziales Arbeit und Senioren auf dem Merkblatt.

Beantragt wird die Gewährung folgender Leistungen:

(Hinweise zur Auswahl der Leistungen entnehmen Sie bitte diesem
Merkblatt
)

Hinweis:

Um sachgerecht über Ihren Antrag auf Sozialhilfe entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie und zum Teil auch Ihrer Haushaltsangehörigen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen und zutreffendes anzukreuzen. Vergessen Sie bitte nicht, den Antrag zu unterschreiben. Nachweise und Belege sind auf Verlangen in Kopie vorzulegen.

Der Antrag gilt dann als gestellt, wenn er der Behörde zugeht. Das Abrufen des Online-Antrages bedeutet noch keine Antragstellung!

Für jede einzelne volljährige Person ist ein eigener Antrag zu stellen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihrer gesetzlichen Vertretung auf der letzten Seite zu bestätigen.

Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach Artikel 6 Absatz 1 Buchstaben c) und e) Datenschutzgrundverordnung in Verbindung mit §§ 67 bis 78 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67 b Absatz 1 SGB X.

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1. Antragstellende Person A1
Füllen Sie bitte gegebenenfalls die Anlage Asyl aus
Geschlecht
Familienname
gegebenenfalls Geburtsname
Familienstand
Erteilt bis
2. Antragstellende Person A2 / Lebenspartner*in
Vorname
gegebenenfalls Geburtsname
Geburtsdatum
Aufenthaltsrechtlicher Status
Erteilt bis
3. Leben weitere Personen im Haushalt?
Wenn ja, bitte Personenzahl eintragen
Wenn ja, füllen Sie bitte folgende Anlagen aus und fügen diese dem Antrag bei:
Kinder (KI)
Kinder sind Personen K1-Kx
Personen in der Haushaltsgemeinschaft (HG)
Haushaltsangehörige sind Personen
HG1-HGx
4.  Personen im Haushalt, für die eine  Betreuung eingerichtet ist
PN
Familienname
Vorname
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Angaben zur betreuenden Person / Betreuungsbüro
Fügen Sie bitte die Bestallungsurkunde bei
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Mobil
E-Mail-Adresse

5. Aufenthaltsverhältnisse vor der Antragstellung

5.1 Aufenthalt in den letzten 2 Monaten vor der Beantragung der Hilfe
(gegebenenfalls Aufenthalt in einer Einrichtung, zum Beispiel: Krankenhaus, Pflegeheim, Rehabilitationseinrichtung Justizvollzugsanstalt) PN: Nummer des Haushaltsmitglieds wie aus den Punkten 1-3. Bitte Zeiten und Orte lückenlos angeben.
PN
von
bis
in
stationär
5.2 Wohnortwechsel durch Umzug?
Zuzug von/vorherige Anschrift. Bitte fügen Sie alle Meldebescheinigungen (An-
beziehungsweise Abmeldungen) bei.
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Ort
5.3 Wurden in den letzten drei Jahren bereits Sozialleistungen bezogen?
 (bitte letzten Bescheid beifügen)
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5.4 Wurde jemals Eingliederungshilfe geleistet?
 (zum Beispiel Betreutes Wohnen (BeWo), Fachleistungsstunden)
6. Sind Sie oder weitere Personen im Haushalt im Ausland geboren?

Wenn ja, wo haben Sie sich vor der Einreise nach Deutschland (Übertritt)
aufgehalten?

PN
Datum des Übertritts
Angabe des Staates, aus dem der Übertritt erfolgte
7. Sind Angehörige durch Kriegsereignisse gefallen, vermisst, verstorben

    oder in Ausübung des Wehr- Zivildienstes, durch Gewalttaten, durch
    Impfschäden geschädigt oder verstorben? Sind Angehörige von
    rechtsstaatswidrigen Entscheidungen der ehemaligen DDR betroffen?

Familienname
Vorname
Geburtsdatum
8. Kranken- und Pflegeversicherung (Bitte Nachweise in Kopie beifügen)
Kranken- oder Pflegekasse
Pflicht-/
Familien-
versicherung
freiwillig
versichert
privat
versichert
nicht
versichert
PN
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PN: Nummer des Haushaltsmitglieds wie aus den Punkten 1-3
Besteht ein Beihilfeanspruch?
PN
Liegt ein Pflegegrad vor?
Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK-Gutachten) beziehungsweise Seite des MDK-Gutachtens mit Feststellung des Pflegegrades)
Bitte in Kopie vorlegen!
Welche Leistungen Hilfe zur Pflege werden beantragt? (zum Beispiel Pflegesachleistung, Pflegegeld)
9. Bedarfe für Unterkunft
Wenn Bedarfe für Unterkunft (BfU) geltend gemacht werden, füllen Sie bitte die
Mietbescheinigung
aus oder lassen Sie diese vom Vermieter oder der Vermieterin
ausfüllen. Bitte fügen Sie Ihren Mietvertrag in Kopie und die von Ihnen zu
unterschreibende Erklärung über Mieterhöhungen / Nebenkostenabrechnung bei.
Es handelt sich um eine Unterbringung in einer 'Besonderen Wohnform'
nach dem Bundesteilhabegesetz (BTHG)?

10. Mehrbedarf

Sollen Mehrbedarfe geltend gemacht werden, füllen Sie bitte die
Anlage MB
aus  und weisen beispielsweise Ihren Schwerbehindertenausweis mit Merkmal G nach.
(entfällt bei einem Aufenthalt in einer stationären Pflegeeinrichtung)
11. Einkommen
Liegen bei Ihnen Schulden vor?
Verfügen Sie oder andere Personen im Haushalt über Renteneinkünfte?
Für jede Person mit Rente ist
die Anlage Rente (R)
auszufüllen.
Verfügen Sie oder andere Personen im Haushalt über Einkommen oder haben Sie
Leistungen beantragt?
Für jede Person mit Einkommen ist
die Anlage Einkommen (EK)
auszufüllen.
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12. Vom Einkommen eventuell absetzbare Beträge soweit nicht bereits unter Ziffer 11 berücksichtigt - Fahrtkosten

Vom Einkommen absetzbare Beträge in Anlage Absetzungen ausfüllen
13. Angaben zu Vermögen
Verfügen Sie oder andere Personen im Haushalt über Vermögen, zum Beispiel: Spar- oder Girokonten, Bargeld, KFZ, (Wohn-) Eigentum, Vermögensübertragung, sonstiges
Für jede Person mit Vermögen ist
die Anlage Vermögen (VM)
auszufüllen.
Vermögensübertragungen
Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen
übertragen wie zum Beispiel Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil, vorgezogene
Erbfolge?
Euro
Das Sozialamt der Stadt Köln ist im Zuge des Gesetzes zur Förderung der Steuerehrlichkeit befugt, Einkommens- und Vermögensangaben durch Zugriff auf Kontodaten zu überprüfen.
14. Angehörige der antragstellenden Person außerhalb der Haushaltsgemeinschaft
Leben Angehörige der antragstellenden Person außerhalb der Haushaltsgemeinschaft?
(zum Beispiel leibliche Kinder, Adoptivkinder,  Eltern, geschiedene oder getrennt lebende Eheleute oder verpartnerte Personen)
Wenn ja, bitte Anlage UH ausfüllen
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Die Anlage BV "Bankverbindung´ ist auszudrucken, auszufüllen und zwingend unterschrieben dem Antrag beizufügen."
Link zur Anlage BV

Datum und Unterschrift

Ort und Datum
Unterschrift der antragstellenden Person

Datum und Unterschrift Partner*in

Ort und Datum
Unterschrift Partner*in
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