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Antrag auf Gewährung einer
Investitionskostenpauschale
Amt für Soziales, Arbeit und Senioren
Abteilung für Senioren und behinderte Menschen
Ottmar-Pohl-Platz 1
51103 Köln
Telefon 0221 / 221-33022
Telefax 0221 / 221-27436
Antrag auf Gewährung einer Investitionskostenpauschale nach §§ 11 und 12 Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen (APG NRW) in Verbindung mit Abschnitt 4 der Verordnung zur Ausführung des Alten- und Pflegegesetzes Nordrhein-Westfalen und nach § 92 SGB XI (APG DVO NRW) für das aktuelle Jahr
Träger
Ansprechpartner
Anschrift der ambulanten Pflegeeinrichtung,
für die die Investitionskostenpauschale beantragt wird
Aufnahme der Tätigkeit der ambulanten Pflegeeinrichtung, am
Bankverbindung
IBAN der Kontoinhaberin oder des Kontoinhabers
Name der Kontoinhaberin oder des Kontoinhabers
Erklärungen
Der Antragsteller erklärt, dass
die Voraussetzungen des § 11 APG NRW erfüllt werden (Abschluss eines
Versorgungsvertrages nach § 72 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI), Vorliegen einer
Vergütungsvereinbarung nach § 89 SGB XI)
die Qualitätsvorgaben nach der Vereinbarung zur Qualitätssicherung gemäß §§ 112 ff
SGB XI eingehalten werden
den Pflegebedürftigen für den Antragszeitraum keine Investitionsaufwendungen in
Rechnung gestellt werden und wurden
dem Amt für Soziales, Arbeit und Senioren der Stadt Köln alle Änderungen der
entscheidungserheblichen Tatsachen für die Gewährung der
Investitionskostenpauschale (zum Beispiel Betriebsschließung, Trägerwechsel,
Änderung des Dienstes oder der Rechtsform, Umzug und weitere) unverzüglich
die Angaben in diesem Antrag (einschließlich Antragsunterlagen) vollständig und richtig sind.
Anlagen
Berechnung (mit Testat) der Investitionskostenpauschale für den oben aufgeführten Dienst
Kopie des Versorgungsvertrages nach § 72 Sozialgesetzbuch XI, sofern diese noch
nicht vorliegt oder zwischenzeitlich gegenüber der bereits vorliegenden Fassung
Änderungen eingetreten sind
Nachweis der Vertretungsberechtigung beziehungsweise Vollmacht
Mir ist bekannt, dass unvollständige und unrichtige Angaben, die zu einer erhöhten Auszahlung der Investitionskostenpauschale führen, Rückerstattungsansprüche gemäß § 45 Absatz 2 Nummer 2 Sozialgesetzbuch X nach sich ziehen.
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